您本次住院的病房类型是？
单人间
双人间
三人间
四人间及以上
重症监护室(ICU)
您对病房内卫生间（或您最常使用的楼层公共卫生间）的整体清洁度满意吗？
您认为卫生间内的异味情况如何？
几乎没有异味
有轻微异味，但可以接受
有明显异味，令人不适
异味非常严重，难以忍受
您对卫生间地面（如是否湿滑、有无水渍）的安全状况评价如何？
非常安全，干燥防滑
比较安全，偶尔有水渍
一般，有时会感觉湿滑
不太安全，经常湿滑
非常不安全，存在滑倒风险
您认为目前卫生间在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
清洁频率与质量
通风除味
防滑设施（如地垫、扶手）
厕纸、洗手液等耗材补充
照明亮度
无障碍设施（如扶手、空间）
私密性
其他
您对卫生间内洗手池、水龙头等设施的完好程度和方便使用性满意吗？
您对卫生间内提供的洗手液、擦手纸/烘干机等卫生用品的充足性和质量满意吗？
非常满意，供应充足质量好
比较满意，基本够用
一般，偶尔会短缺
不太满意，经常短缺或质量差
非常不满意
您认为卫生间内的照明是否充足？
非常充足明亮
比较充足
一般，有些昏暗
不太充足，影响使用
非常昏暗
对于行动不便的患者，您认为卫生间内的无障碍设施（如扶手、呼叫铃、空间）是否足够且方便？
非常充足且方便
比较充足
一般，有待改善
不太充足，使用不便
非常缺乏，存在安全隐患
您对卫生间内的私密性（如隔板高度、门锁可靠性）感到满意吗？
您是否曾因卫生间环境问题（如脏乱、湿滑、设施故障）而感到不便或担忧？
如果以1-5分为标准（1分非常差，5分非常好），您会给病房卫生间的通风情况打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间的清洁和维护频率是否足够？
非常足够，随时保持整洁
比较足够
一般
不太足够，清洁不及时
非常不足，经常脏乱
您通常通过何种渠道反映卫生间环境问题？（可多选）
直接告知护士/护工
向主管医生反映
使用床旁呼叫器
向医院后勤部门反映
向家属抱怨但未正式反映
从未反映过
其他
总体而言，病房卫生间环境对您的住院体验影响有多大？
影响非常大
影响比较大
有一些影响
影响很小
几乎没有影响
基于您此次的住院经历，您有多大可能向亲友推荐本院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于改善住院病房卫生间环境，您还有哪些具体的意见或建议？