1. 您本次住院期间，接受静脉穿刺（打针/抽血）的主要原因是？
常规输液治疗
抽血化验
注射药物
输血或血制品
其他
2. 您对为您进行静脉穿刺的护士的总体专业态度（如礼貌、耐心、解释清晰等）感到满意吗？
3. 在穿刺前，护士是否向您解释了操作目的和注意事项？
4. 护士在操作前是否进行了有效的身份核对（如核对您的姓名、床号等）？
5. 您认为护士在寻找血管时的评估和准备（如扎止血带、拍打血管等）是否充分？
6. 您对护士穿刺技术（一次穿刺成功率）的满意度如何？
非常满意（通常一次成功）
满意
一般（有时需要两次）
不满意（经常需要多次尝试）
非常不满意
7. 穿刺过程中，您感受到的疼痛程度如何？
几乎没有疼痛
轻微疼痛，可以接受
中度疼痛，有些不适
比较疼痛，难以忍受
非常疼痛
8. 穿刺后，护士是否妥善固定了针头/留置针，并告知您相关注意事项（如如何活动、观察要点等）？
是，固定牢固且告知全面
是，但固定或告知有一项不完善
否，固定不牢或未告知注意事项
9. 在留置针保留期间，穿刺部位是否出现红肿、疼痛、渗液等异常情况？
从未出现
偶尔出现，程度轻微
经常出现，影响使用
总是出现，导致需要重新穿刺
10. 当您对穿刺有疑问或不适时，护士的回应和处理是否及时、有效？
非常及时有效
比较及时有效
一般
不太及时有效
非常不及时有效
11. 基于您本次的静脉穿刺体验，您有多大可能向亲友推荐我们医院的护理服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
12. 您认为在静脉穿刺过程中，哪些方面最需要改进？（可多选）
护士的沟通与解释
穿刺技术（一次成功率）
减轻疼痛感
穿刺前的评估与准备
穿刺后的固定与维护
护士的响应速度
环境私密性
其他
13. 您住院期间，不同班次（白班/夜班）护士的穿刺技术和服务态度，您感觉有差异吗？
没有明显差异，都很好
没有明显差异，都一般
白班护士更好一些
夜班护士更好一些
差异很大，不稳定
14. 如果1分代表“非常不专业”，5分代表“非常专业”，请您为本次为您操作的护士的专业技能打分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
16. 您是否患有糖尿病、血管性疾病等可能影响静脉穿刺的慢性病？
17. 对于提升住院患者的静脉穿刺体验，您还有什么具体的意见或建议？