患者所患的主要疾病类型属于？
糖尿病
肾脏疾病（如慢性肾病）
心血管疾病（如高血压、冠心病）
消化系统疾病（如肝病、炎症性肠病）
肿瘤
外科术后恢复
其他（请在下题中说明）
若上题选择“其他”，请在此处具体说明患者的疾病类型：
在您/患者入院时，是否有医护人员（医生/营养师）对您的特殊饮食需求进行过评估或询问？
您/患者的个性化营养膳食方案是如何制定的？
由临床营养师单独评估后制定
由主管医生根据病情开具饮食医嘱
根据病房通用的疾病饮食模板
通过问卷或口头询问患者/家属喜好后确定
不清楚如何制定
请对为您/患者提供的个性化膳食方案的“科学性”（即是否符合疾病治疗与康复的营养原则）进行评分（1分非常不符合，5分非常符合）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对为您/患者提供的个性化膳食方案的“针对性”（即是否充分考虑了您的具体病情、并发症及身体感受）进行评分（1分非常不符合，5分非常符合）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
每日提供的餐食（如三餐及加餐）在份量上是否满足您/患者的需求？
完全满足，份量恰到好处
基本满足
有时过多，有时不足
经常不足
经常过多
个性化餐食的口味和咸淡度如何？
非常合适，清淡可口
比较合适
一般
有时太咸或调味过重
经常太淡或无味
餐食的温度（送餐时的热度或冷食的冷藏度）是否令人满意？
总是温度适宜
大部分时间温度适宜
时冷时热，不稳定
经常太凉
经常太烫
个性化餐食的食材新鲜度和品质如何？
非常新鲜，品质很好
比较新鲜
一般
偶尔不新鲜
经常感觉不新鲜
餐食的形态（如普食、软食、半流质、流质）是否符合您/患者当前的吞咽和消化能力？
完全符合
基本符合
有时不符合（如太硬、太稠）
完全不符合
您认为目前提供的个性化膳食在哪些方面有待改进？（可多选）
菜品口味与花样
食材新鲜度与品质
送餐准时性
餐食温度保持
份量控制
与病情变化的同步调整
营养师的沟通与指导
其他（请在下题中说明）
若上题选择“其他”，请在此处具体说明您认为需要改进的方面：
在住院期间，是否有营养师或膳食配送人员就餐食情况进行过回访或沟通？
有，且主动、定期
有，但只有一次或偶尔
从未有过
不清楚
总体而言，您对住院期间获得的个性化营养膳食服务的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您/患者本次的住院膳食体验，您有多大可能向有类似情况的其他病友推荐本医院的营养膳食服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
与入院前在家或普通饮食相比，您认为医院提供的个性化膳食对病情控制或康复有帮助吗？
有非常明显的帮助
有一定帮助
感觉不明显
没有帮助，甚至感觉不如普通饮食
不确定
对于如何进一步优化针对特殊病患的住院营养膳食个性化服务，您是否有具体的意见或建议？（例如：增加特定菜式、改善送餐方式、加强营养宣教等）
您的年龄阶段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次的住院时长大约是？
少于1周
1-2周
2-4周
1-3个月
3个月以上