您本次就诊的专科领域是？
内科（如心内、呼吸、消化）
外科（如普外、骨科、神外）
妇产科
儿科
眼科/耳鼻喉科
皮肤科
口腔科
肿瘤科
中医科
其他
您本次就诊的医院类型是？
三级甲等医院
三级乙等/二级甲等医院
二级乙等/一级医院
专科医院（如肿瘤、妇幼）
民营医院
其他
请您对本次就诊的预约挂号便捷性进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医院/科室的导诊与标识清晰度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对候诊环境的舒适度与秩序进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与主治医生沟通的时间是否充足？
非常充足，充分解答了我的疑问
比较充足，基本解答了疑问
一般，时间略显紧张
不充足，沟通仓促
非常不充足，几乎没时间沟通
请您对主治医生的问诊细致程度与专业性进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对主治医生解释病情、治疗方案时的清晰易懂程度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在制定治疗方案时，是否充分考虑了您的个人情况和意愿？
是，充分尊重并共同商定
基本考虑，有简单沟通
一般，主要由医生决定
很少考虑
完全没有考虑
请您对护士的服务态度与专业性进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医技人员（如检验、影像科）的服务态度与专业性进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在保护患者隐私方面做得如何？（可多选）
诊室就诊时私密性好
检查时保护措施到位
病历资料保管严谨
信息查询有严格权限
感觉隐私保护一般
曾感到隐私被泄露或忽视
请您对本次诊疗的总体效果（症状缓解、病情控制等）进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗的收费透明度如何？
非常透明，每一项收费都清楚告知
比较透明，大部分费用清楚
一般，部分费用不清楚
不透明，很多费用不明晰
非常不透明
您有多大可能向亲友推荐这家医院的这个专科？（0-完全不可能，10-极有可能）
您认为该专科服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短预约和候诊时间
改善医患沟通与人文关怀
提升医生专业水平与经验
改善护士及辅助人员服务
优化就诊流程与环境
降低医疗费用或提高透明度
加强检查结果的及时性
改善住院条件与服务
其他
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上