您本次就诊的专科属于以下哪个领域？
心血管内科
消化内科
呼吸内科
神经内科
内分泌科
骨科
普外科
妇产科
儿科
肿瘤科
其他
您本次就诊的主要原因是？
初诊（首次因该问题就诊）
复诊（针对同一问题再次就诊）
定期复查/随访
术后复查
其他
请您对本次就诊的总体满意度进行评分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐这位专科医生或这家医院的该专科？（0分完全不可能，10分极有可能）
您如何评价医生问诊的详细程度与耐心？
非常详细且耐心
比较详细耐心
一般
比较简略
非常简略敷衍
医生对您病情和诊疗方案的讲解是否清晰易懂？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般
比较模糊，部分不理解
非常模糊，完全无法理解
您对医生制定的治疗方案（包括用药、检查、手术等）的信赖程度如何？
在本次诊疗过程中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
挂号/预约便捷性
候诊时间与环境
医生专业水平与经验
护士/医助的服务态度
检查/检验的准确与及时性
取药/治疗的便利性
医疗费用透明度
隐私保护
其他
您认为本次诊疗在哪些方面仍有改进空间？（可多选）
候诊时间过长
与医生沟通时间不足
检查等待时间过长
医疗费用过高或不明晰
医院环境与设施
后续随访指导不足
医护人员态度
其他
经过本次诊疗，您感觉自身症状或健康状况的改善程度如何？
本次诊疗后，您对自身疾病的管理和后续注意事项是否明确？
非常明确，医生交代很清楚
比较明确
一般，有些地方不太清楚
不太明确
完全不明确
与您的预期相比，本次专科诊疗的实际效果如何？
远超预期
略高于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
综合考虑效果、服务、费用等因素，您认为本次专科诊疗的“性价比”如何？
非常高，物超所值
比较高，基本满意
一般，可以接受
比较低，不太满意
非常低，很不满意
如果未来有类似健康需求，您是否会再次选择同一位医生或同一家医院的该专科？
请您留下对本次专科诊疗服务最满意的一点或一位印象最深刻的医护人员（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次就诊的医疗机构类型是？
三级甲等医院
三级乙等/二级甲等医院
二级乙等及以下医院
社区卫生服务中心
私立/民营医院
专科诊所