您本次光顾本药店的频率是？
首次到店
偶尔（每月少于2次）
经常（每月2-5次）
非常频繁（每月5次以上）
您本次光顾药店的主要目的是？
购买非处方药/保健品
凭处方购买处方药
咨询用药/健康问题
测量血压/血糖等
其他
请您对药店的整体环境（如整洁度、布局、标识清晰度）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您进入药店时，店员是否主动向您问候或表示关注？
是，非常热情主动
是，态度一般
否，无人理会
没有注意到
请您对店员接待您时的礼貌与尊重程度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您需要帮助时（如寻找药品），店员是否能及时响应并提供协助？
非常及时，主动引导
响应较慢，但最终提供帮助
响应迟缓，需要多次询问
无人响应
请您对店员解答您疑问（如药品功效、用法、副作用）的专业性和清晰度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您咨询时，店员是否表现出足够的耐心倾听您的需求？
非常有耐心，认真倾听
比较有耐心
有些不耐烦，急于结束
非常不耐烦
店员在推荐药品或保健品时，是否充分考虑了您的具体情况和需求？
是的，基于我的情况个性化推荐
部分考虑，推荐了相关产品
没有询问我的情况，直接推荐
没有进行推荐
您认为店员在服务过程中是否做到了保护您的隐私（如不公开讨论病情、用药信息）？
做得非常好
做得比较好
一般，有待改进
做得不好，隐私保护意识薄弱
请您对收银员的服务态度（如礼貌、效率、准确度）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
收银时，店员是否清晰告知了药品的用法用量、注意事项及结账金额？
是，非常清晰完整
是，但不够详细
否，只告知了金额
完全没有告知
您认为本药店在服务态度方面，哪些方面做得比较好？（可多选）
主动问候与接待
耐心倾听与沟通
专业解答与指导
保护顾客隐私
收银服务高效准确
整体服务热情友善
其他
您认为本药店在服务态度方面，最需要改进的是哪些方面？（可多选）
提高主动服务意识
增强专业知识与解答能力
提升服务耐心与亲和力
加强隐私保护意识
改善收银环节的沟通
统一服务标准与规范
其他
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐本药店？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您去过的其他药店相比，本药店的服务态度处于什么水平？
您未来是否愿意继续选择本药店？
非常愿意，会成为首选
比较愿意，会考虑
不确定，看情况
不太愿意
非常不愿意
对于提升本药店的服务态度和质量，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您通常通过何种渠道了解药品或健康信息？（可多选）
药店店员咨询
医院医生
互联网搜索
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其他