您本次光顾的药店类型是？
连锁品牌药店
单体/独立药店
医院内设药房
线上药店的线下自提点
您本次光顾药店的主要目的是？
购买处方药
购买非处方药/保健品
咨询药师
测量血压/血糖等
其他
请对药店外部环境（如招牌清晰度、门口卫生、无障碍通道等）的整洁度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店内部地面、墙壁、天花板的清洁状况进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为药店的空气环境如何？
清新无异味
略有药品或消毒水味，但可接受
有较明显异味
空气混浊，令人不适
您观察到以下哪些区域的整洁度有待提升？（可多选）
收银台
药品货架/柜台
顾客休息区
咨询台/药师工作区
卫生间
试衣/测量区
垃圾桶周边
均保持良好
请对药品陈列的整齐度与分类清晰度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否观察到货架或商品上有明显灰尘？
完全没有，非常干净
偶尔有个别商品有轻微灰尘
部分区域灰尘较明显
普遍存在灰尘，感觉不洁
药店的购物篮/购物车清洁状况如何？
干净整洁，无异物
基本干净，偶有水渍
有明显污渍或灰尘
非常脏，不愿使用
请对药店员工（如药师、店员）的个人卫生与着装整洁度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您需要丢弃废弃物（如纸巾、包装袋）时，是否方便找到垃圾桶？
非常方便，设置合理且干净
比较方便，但数量较少
不太方便，需要寻找
非常不便，几乎找不到
您是否注意到药店有明确的清洁消毒记录或公示？
有，且清晰可见
有，但不明显
没有注意到
完全没有
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐这家药店？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为哪些因素最能提升您对药店环境整洁度的信任感？（可多选）
明亮充足的灯光
无死角的清洁
清晰的功能分区标识
员工频繁的清洁动作
消毒用品的可见性
空气净化设备
整洁的员工形象
与您去过的其他药店相比，这家药店的整体环境整洁度处于什么水平？
关于提升药店环境整洁度，您还有哪些具体的意见或建议？（如：增加清洁频率、改进通风系统、优化布局等）
环境整洁度是否会显著影响您选择药店？
是，是首要考虑因素之一
是，是重要考虑因素
有一定影响，但非决定性因素
几乎没有影响，更关注药品和价格
请对本次调查问卷的设计与体验进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★