您最近一次使用远程医疗服务（如视频问诊、图文咨询等）距今多久？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
从未使用过
您使用远程医疗服务的主要目的是？
复诊/续方
初步咨询/轻症问诊
获取检查/检验报告解读
寻求第二诊疗意见
其他
总体而言，您对远程医疗服务的满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
远程问诊后，医生是否建议您进行线下进一步诊疗（如面诊、检查、住院等）？
是，明确建议
是，有提及可能性
否，未提及
记不清
您对远程医生给出的线下诊疗建议的清晰度和具体性满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
远程医生是否为您提供了转诊或推荐至特定线下医疗机构/科室的建议？
是，提供了具体医院/医生信息
是，提供了科室或方向建议，但未指定具体
否，未提供
不适用
在从远程转向线下诊疗的过程中，您遇到了哪些困难或不便？（可多选）
预约线下号源困难
不清楚该挂哪个科室
线下医生不了解远程诊疗情况
检查检验结果需要重新做
医保报销衔接不畅
地理位置/交通不便
未遇到明显困难
其他
线下接诊医生对您远程诊疗情况的了解程度如何？（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
线下医生是否能够方便地调阅到您在远程诊疗中的病历、处方或沟通记录？
是，非常方便，系统已打通
是，但需要我手动提供（如截图、报告）
否，完全无法获取
不清楚
您认为远程与线下诊疗之间的信息传递（病历、诊断、处方等）是否顺畅高效？（1分=非常低效，5分=非常高效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
远程医疗平台是否提供了后续的线下就诊指引或协助服务（如预约挂号、报告解读跟进等）？
有，且非常有用
有，但作用不大
没有提供
没注意/不清楚
您有多大可能向亲友推荐这种“远程初诊+线下衔接”的诊疗模式？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为优化后续诊疗衔接，以下哪些方面最为重要？（可多选，最多3项）
建立统一的电子健康档案，实现信息共享
提供明确的转诊路径和预约绿色通道
加强远程医生与线下医生的沟通机制
完善医保政策在混合模式下的报销
提升患者自身的健康管理和信息携带能力
强化平台对患者就诊全流程的跟踪服务
其他
您未来是否愿意继续使用“远程+线下”相结合的诊疗模式？
非常愿意，是首选
比较愿意，视情况而定
一般，没有明显偏好
不太愿意，更倾向纯线下
完全不愿意
对于改善远程医疗与线下诊疗的衔接服务，您有什么具体的建议或期望？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前所处的地区是？
一线城市（如北上广深）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城/乡镇
农村地区
您本次/最近一次远程医疗涉及的主要疾病类型是？
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
常见病/多发病（如感冒、皮肤病）
专科疾病复诊（如骨科、心理科）
体检报告解读/健康咨询
其他