您本次到访医院的类型是？
公立综合医院
公立专科医院
私立医院
社区卫生服务中心/卫生院
其他
您本次到访医院的主要身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护人员
医院访客
医院工作人员
您认为医院的整体外观（如建筑外墙、入口、标识）是否整洁、有序？
非常整洁有序
比较整洁有序
一般
不太整洁有序
非常不整洁有序
您对医院门诊大厅（挂号、收费、取药等区域）的地面、座椅、台面的清洁程度满意吗？
您对医院公共区域（如走廊、楼梯、电梯）的卫生状况（地面、墙面、扶手清洁）满意吗？
您对医院公共卫生间（包括无障碍卫生间）的清洁度、无异味、设施完好情况满意吗？
您就诊/探视的诊室或病房内部（如桌面、设备、床铺）是否干净整洁？
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
不太干净整洁
非常不干净整洁
在医院公共区域，您是否观察到以下不整洁或需要改进的情况？（可多选）
地面有垃圾或污渍
墙面有涂鸦或破损
座椅不干净或有损坏
垃圾桶满溢或周围脏乱
空气中有明显异味
绿植养护不佳或枯萎
宣传物料陈旧或破损
未观察到明显问题
您是否注意到医院有明显的医疗废物（如针头、带血纱布等）与非医疗生活垃圾混放或处理不当的情况？
是，经常看到
偶尔看到
很少看到
从未看到
不确定/没注意
您认为医院的通风情况如何？是否感觉空气清新、流通？
空气非常清新流通
空气比较清新流通
一般
空气有些闷浊
空气非常闷浊
您对医院内的消毒措施（如手消毒液配备、明显消毒痕迹、消毒公示）是否感到放心？
如果1分代表“非常不整洁”，10分代表“非常整洁”，您会给本次到访医院的总体环境卫生打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您过去一年内到访的其他同类医院相比，您认为这家医院的环境整洁度处于什么水平？
您认为良好的医院环境整洁度对您的就医心情或康复信心有影响吗？
有非常大的积极影响
有一定积极影响
影响不大
基本没有影响
说不清
您认为医院在环境整洁方面最需要优先改进的是哪些区域？（可多选）
公共卫生间
候诊区/门诊大厅
病房内部
走廊/楼梯/电梯
医疗废物处理区
院内餐厅/超市
室外环境/停车场
其他区域
对于提升医院环境整洁度与患者就医体验，您是否有具体的意见或建议？
基于您本次的体验，您下次有需要时是否愿意再次选择这家医院？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会考虑
不太愿意
非常不愿意
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上