您本次到访医院的主要身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医院工作人员
其他访客
您本次使用医院卫生间的频率大约是？
偶尔使用（1-2次）
经常使用（3-5次）
频繁使用（5次以上）
总体而言，您对本次使用的医院卫生间整体环境满意度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对卫生间内空气流通和气味情况的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对卫生间地面、墙面、隔板等区域的清洁程度满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对洗手池、水龙头、镜子等设施的清洁与完好程度满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对坐便器/蹲便器的清洁与卫生状况满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否在卫生间内看到过明显的垃圾（如废纸、包装袋等）未及时清理？
卫生纸、洗手液、擦手纸等消耗品的供应是否充足？
非常充足，随时可取
基本充足，偶尔短缺
经常短缺或没有
卫生间内的通风设施（如排气扇）工作是否正常有效？
正常工作，效果明显
工作但效果一般
未工作或没有通风设施
您认为卫生间内的无障碍设施（如扶手、紧急呼叫按钮）是否完备且可用？
非常完备且可用
有设施但部分损坏或不便
几乎没有无障碍设施
您认为当前卫生间环境最需要改进的方面有哪些？（可多选）
加强清洁频率与深度
改善通风，消除异味
保障消耗品（纸、洗手液）供应
维修或更新老旧设施
增加照明亮度
增设无障碍设施
加强消毒措施
其他
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）的卫生间相比，您认为这家医院的卫生间处于什么水平？
基于本次体验，您有多大意愿向他人推荐使用这家医院的卫生间？（0分绝不可能，10分极有可能）
您是否愿意为了更好的卫生间环境，支持医院进行适度的设施升级或调整？
非常愿意
比较愿意
一般，无所谓
不太愿意
非常不愿意
对于改善医院卫生间环境与服务，您还有什么具体的意见或建议？