请问您本次来医院的身份是？
患者本人
患者家属/陪护人员
医院工作人员
其他访客
您或您陪同的亲友，是否有使用无障碍设施的需求？
是，有长期需求
是，有临时需求（如受伤、术后等）
否，无此需求
请对医院整体无障碍环境的便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过何种方式到达医院主入口的？
私家车/出租车
公共交通（地铁、公交）
无障碍出租车/网约车
其他
您对医院主入口的无障碍通道（如坡道、自动门）设置满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在医院内，您使用过以下哪些无障碍设施或服务？（可多选）
无障碍坡道/通道
无障碍电梯（轿厢尺寸、按钮高度、语音提示）
无障碍卫生间
低位服务台/挂号缴费窗口
盲道/触觉引导地砖
无障碍停车位
手语服务/文字交流板
轮椅/平车租借服务
均未使用过
您认为医院的无障碍标识（如指示牌、地面标识）是否清晰、易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
您对医院内无障碍电梯的可用性与便利性满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用过的无障碍卫生间，其内部设施（如扶手、呼叫按钮、空间大小）是否完备、好用？
非常完备好用
比较完备
一般，有部分缺失或损坏
不太完备，影响使用
未使用过/不清楚
您是否遇到过急需使用无障碍设施（如卫生间、电梯），却发现被占用、损坏或无法使用的情况？
您认为当前医院无障碍环境最需要改进的方面是？（可多选）
增加设施数量与覆盖区域
加强现有设施的维护与管理
优化标识系统，提高指引清晰度
提升工作人员的无障碍服务意识与技能
改善无障碍通道的连贯性（如避免被临时物品阻挡）
提供更多元化的无障碍服务（如信息无障碍）
其他
当您需要无障碍相关帮助时，医院工作人员（如导医、保安）的反应如何？
主动、热情提供帮助
询问后能提供帮助
态度一般，但能解决问题
不太愿意或不知道如何帮助
未寻求过帮助
基于您本次的体验，您有多大可能向有需要的人推荐这家医院？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医院在信息无障碍方面（如提供大字版资料、语音提示、屏幕朗读软件兼容等）做得如何？
做得很好，考虑周全
有一些措施，但不够完善
几乎没有相关措施
不了解/未关注
对于改善本院的无障碍设施与服务，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上