您本次到访医院的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医院访客
医院工作人员
您本次到访/接触的医院区域主要是？
门诊大厅/候诊区
诊室/检查室
住院病房
手术室/ICU外围
公共区域（如走廊、卫生间、电梯）
药房/收费处
总体而言，您对本次到访医院的整体环境卫生状况满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否在医院内（如地面、墙面、桌椅等）观察到明显的灰尘、污渍或垃圾？
是，非常明显且多处存在
是，偶尔能看到
否，基本没有发现
未注意
您认为医院公共卫生间（如厕位、洗手台、地面）的清洁程度如何？
非常脏乱，难以忍受
比较脏乱，有待改善
一般，可以接受
比较干净
非常干净整洁
您是否注意到医院有明显的异味（如消毒水味、霉味、垃圾味等）？
是，异味非常明显且令人不适
是，有轻微异味
否，没有明显异味
有清新的消毒水味，感觉安心
您是否观察到医护人员在接触患者前后或进行诊疗操作前后进行手部消毒？
总是能看到
经常能看到
偶尔能看到
很少看到
从未看到
未注意
您认为诊室、检查室内的诊疗设备（如检查床、仪器表面）的清洁消毒情况如何？
感觉非常干净，有消毒痕迹
感觉比较干净
感觉一般，无明显脏污但也无消毒痕迹
感觉不太干净，有污渍或灰尘
感觉非常不干净
您对住院病房的床单位（床单、被套、枕套）清洁与更换频率的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否看到保洁人员定时对医院公共区域（如电梯按钮、门把手、扶手）进行擦拭消毒？
是，频繁且规律
是，偶尔看到
否，从未看到
未注意
您认为医院在以下哪些区域的卫生消毒工作最需要加强？（可多选）
公共卫生间
候诊区座椅
电梯内部
走廊及楼梯扶手
医疗垃圾存放点
诊室及检查室
住院病房
食堂/营养部
其他（请在下题说明）
医院是否提供了方便患者及家属使用的免洗手消毒液或洗手设施？
是，随处可见且供应充足
是，有提供但位置不便或数量不足
否，很少看到或没有
未注意
基于您的本次经历，您有多大意愿向亲友推荐这家医院？（0分表示“完全不愿意”，10分表示“非常愿意”）
您认为医院的卫生消毒状况是否影响了您对医院专业性和安全感的信任？
严重影响，大大降低了信任感
有一定影响，降低了部分信任感
没有明显影响
良好的卫生消毒增强了我的信任感
您主要通过哪些方面感知医院的消毒工作？（可多选）
视觉（如看到保洁人员操作、消毒标识）
嗅觉（如闻到消毒水气味）
触觉（如接触到的物品表面干爽洁净）
听觉（如听到消毒设备运行或相关广播）
医院公示的消毒记录或信息
其他
与您过去一年内去过的其他医院相比，您认为本次到访医院的卫生消毒水平处于什么位置？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有可比经历
您认为医院在卫生消毒方面的信息公示（如消毒时间、区域）是否透明、清晰？
非常透明清晰
比较透明
一般，信息有限
不太透明
完全看不到相关信息
对于提升医院卫生消毒水平，您最希望医院做出哪一项改进？（请具体描述）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
我们非常重视您的每一条意见。如果您还有其他关于医院卫生消毒的具体意见或建议，请在此畅所欲言：