您本次接受妇幼保健服务的身份是？
孕妇/产妇本人
婴幼儿家长/监护人
备孕女性
其他陪同家属
您本次接受服务的主要机构类型是？
公立医院（含妇幼保健院）
私立医院/高端妇产医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立诊所/体检中心
您本次接受的主要服务类型是？
产前检查/孕期保健
分娩及相关服务
产后康复/月子服务
儿童保健/疫苗接种
妇科疾病诊疗
其他
总体而言，您认为本次妇幼保健服务的收费合理性如何？（1分表示非常不合理，5分表示非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次服务收费的透明度如何？
非常透明，每一项收费都清楚告知
比较透明，大部分收费项目清楚
一般，部分项目收费原因不明
比较不透明，很多收费项目不清楚
非常不透明
您认为哪些方面的收费最需要改进或说明？（可多选）
药品费用
检查/检验费用
治疗/手术费用
床位/护理费用
材料/耗材费用
专家/特需门诊费
其他服务性收费（如挂号、咨询等）
在缴费前，医护人员或收费处是否对费用进行了详细说明？
是，主动且详细地说明了
是，经询问后进行了说明
有说明，但比较简单
没有进行任何说明
您认为本次服务的收费与您感受到的服务质量匹配度如何？
收费远低于服务质量，物超所值
收费略低于服务质量，比较合理
收费与服务质量基本匹配
收费略高于服务质量，性价比一般
收费远高于服务质量，性价比很低
与您了解的其他同类机构相比，您认为本次收费水平如何？
明显更低
略低一些
基本持平
略高一些
明显更高
不了解
本次服务中，是否存在您认为不必要的收费项目？
是，存在明显不必要的项目
可能有，但不太确定
没有，所有项目都是必要的
如果存在不必要的收费项目，请简要描述（例如：项目名称或大致情况）？
您认为当前医保政策对妇幼保健费用的覆盖和报销情况如何？
覆盖全面，报销比例高，个人负担轻
覆盖较广，但报销比例一般
覆盖有限，很多项目需自费
不太清楚医保报销政策
在费用支付过程中，您是否遇到了不便或困难？（如支付方式单一、流程复杂等）
没有，非常便捷
基本顺利，有小问题但不影响
遇到了一些不便
遇到了较多困难，体验不佳
为了提升收费合理性，您最希望医疗机构在哪些方面做出改进？（可多选）
提前公示详细价目表
提供个性化的费用预估单
加强医护人员费用沟通培训
简化费用支付流程
设立费用咨询专窗/专线
定期公开费用构成分析报告
基于本次体验，您未来再次选择该机构接受妇幼保健服务的意愿如何？（1分表示非常不愿意，5分表示非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄段是？
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46岁及以上
您家庭的月平均收入（元）大致属于以下哪个范围？
5000元以下
5001-10000元
10001-20000元
20001-50000元
50000元以上
对于妇幼保健服务的收费合理性，您还有哪些具体的意见或建议？