您与接受护理的老年人的关系是？
本人
配偶
子女
其他亲属
朋友/邻居
护工/保姆
接受护理的老年人主要患有何种类型的老年病？（可多选，此处请选择最主要的一项）
心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑卒中）
代谢性疾病（如糖尿病、高血脂）
神经系统退行性疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）
骨关节疾病（如骨质疏松、关节炎）
呼吸系统疾病
肿瘤
其他慢性病
暂无明确诊断，主要为衰老导致的机能衰退
老年人目前主要接受的护理服务形式是？
居家自我/家人护理
社区卫生服务中心/站定期随访
专业机构上门护理服务
日间照料中心
养老机构长期居住
医院老年科/康复科住院
请您对护理人员的专业知识和技能水平进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护理人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护理服务的及时性和响应速度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护理服务是否根据老年人的具体情况和需求制定了个性化的护理计划？
是，有详细且定期调整的计划
有大致计划，但执行和调整不够灵活
没有明确的书面计划，但护理内容基本符合需求
完全没有个性化计划，服务内容千篇一律
不清楚
在当前的护理服务中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
日常起居照料（如穿衣、进食、如厕）
用药管理与提醒
康复训练指导
心理疏导与情感陪伴
健康监测（如血压、血糖测量）
营养膳食指导
紧急情况应对与转诊协助
与家属的沟通反馈
您认为当前护理服务最需要改进或加强的方面是？（可多选）
增加服务频次或时长
提升护理人员的专业技能培训
改善服务态度和沟通方式
提供更个性化的护理方案
加强康复和健康促进服务
降低服务费用
完善紧急呼叫和响应机制
提供更多心理支持和社交活动
您对目前护理服务的总体性价比（服务价值与费用相比）是否满意？
非常满意，物超所值
比较满意，价格合理
一般，勉强可以接受
不太满意，性价比不高
非常不满意，费用过高
基于您目前的体验，您有多大可能向其他有需要的朋友或家人推荐这项护理服务？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
未来，您更倾向于为老年人选择哪种类型的护理服务模式？
维持现有模式
升级到更专业的上门护理套餐
考虑入住医养结合的养老机构
尝试“互联网+护理”等新型服务
主要由家人承担，配合短期喘息服务
尚未考虑清楚
您对提升老年病护理服务质量，还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您所在的地区类型是？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村地区