您与接受临终关怀心理疏导服务的患者关系是？
患者本人
患者家属/亲友
其他照顾者
医护人员/社工
请对心理疏导服务提供者的专业能力（如倾听、共情、沟通技巧）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对心理疏导服务提供者的态度（如尊重、耐心、关怀）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有类似需求的人推荐这项心理疏导服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
心理疏导服务在多大程度上帮助缓解了患者/家属的焦虑或恐惧情绪？
完全没有帮助
帮助很小
有一定帮助
帮助较大
帮助非常大
心理疏导服务在多大程度上帮助患者/家属更好地面对和接受现实？
完全没有帮助
帮助很小
有一定帮助
帮助较大
帮助非常大
您认为心理疏导服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
提供情感支持与陪伴
帮助处理悲伤与哀伤
协助进行生命回顾与意义建构
提供实用的应对策略与资源信息
促进家庭内部的沟通与理解
尊重患者/家属的信仰与文化
您对心理疏导服务的预约方式（如电话、线上）和等待时长的满意度如何？
服务提供者是否能够根据患者/家属的具体情况灵活调整疏导内容和方式？
您认为目前的服务在哪些方面有待改进？（可多选）
服务可及性（如时间、地点）
服务人员的专业培训与数量
服务内容的深度与个性化
与其他医疗/社会服务的衔接
服务信息的宣传与普及
服务费用与支持政策
请分享一次让您印象最深刻或最受触动的心理疏导经历。（选填）
对于如何进一步完善临终关怀心理疏导服务，您有什么具体的建议或期望？
您未来是否愿意继续接受或为家人寻求此类心理疏导服务？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上