您所接触的临终关怀服务场所类型是？
医院安宁疗护病房
独立的安宁疗护中心/机构
社区或居家安宁服务
其他
请您对关怀环境的整体清洁与卫生状况进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为环境中的光线（自然光与灯光）是否充足且柔和？
非常充足且柔和
比较充足柔和
一般
有些不足或刺眼
非常不足或刺眼
您认为环境的噪音控制（如谈话声、设备声等）做得如何？
非常安静，不受干扰
比较安静，偶尔有干扰
一般
有些嘈杂，干扰明显
非常嘈杂，严重影响休息
您认为哪些环境设施或布置对提升舒适度最有帮助？（可多选）
舒适的座椅和沙发
绿植与鲜花
温馨的装饰画或照片墙
独立的私密空间
可供阅读的书籍/杂志
舒缓的背景音乐
宗教/灵性支持空间
其他
您认为房间的温度和通风情况如何？
非常舒适，温度适宜，空气清新
比较舒适
一般
有时过冷/过热或闷气
非常不舒适
您对房间内的隐私保护措施（如帘幕、独立房间等）是否满意？
请您对环境中提供的辅助设施（如呼叫铃、扶手、无障碍卫生间等）的便利性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为公共区域（如客厅、走廊、花园）的氛围是否有助于缓解压力和焦虑？
非常有帮助，氛围宁静祥和
比较有帮助
一般
帮助不大，氛围普通
没有帮助，甚至增加压力
您认为在环境设计中，哪些方面最需要改进？（可多选）
增加自然采光
改善隔音效果
提供更多私密空间
更新或增添舒适家具
优化室内温控系统
增加绿化与自然景观
改善无障碍设施
提升整体装饰的温馨感
其他
基于您对临终关怀环境的整体体验，您有多大可能向有需要的朋友或家人推荐此处？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
环境是否提供了足够的空间供家属陪伴、休息甚至过夜？
非常充足，考虑周全
比较充足
一般
有些不足
非常不足
您认为环境的设计是否体现了对患者个人尊严和偏好的尊重？（如允许摆放个人物品等）
充分体现，非常人性化
有所体现
一般
体现不足
完全没有体现
从感官体验（视觉、听觉、嗅觉）综合来看，您认为该环境令人感到平静吗？
非常平静，令人放松
比较平静
感觉一般
有些令人不安
非常令人不安
关于临终关怀环境的舒适度，您还有哪些具体的意见或建议？
与您之前接触过的其他医疗环境相比，您如何评价此临终关怀环境的舒适度？
您认为哪些元素最能营造“家”的感觉，而非“医院”的感觉？（可多选）
家庭化的家具布置
柔和的色彩搭配
允许携带个人物品和照片
厨房或茶水间等生活区域
更灵活的探视制度
宠物的探访许可
其他
您对室外空间（如花园、阳台）的可及性和舒适度是否满意？
非常满意，是重要的舒缓场所
比较满意
一般
不太满意
没有室外空间或不满意
请您对医护人员在维护环境舒适度方面的主动性和细心程度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您认为该环境在支持患者“善终”方面发挥了怎样的作用？
起到了至关重要的积极作用
起到了一定的积极作用
作用不明显
几乎没有起到作用
产生了负面影响