您与临终关怀服务的关联身份是？
患者家属/亲友
接受服务的患者本人
临终关怀服务从业人员
相关领域研究者/志愿者
普通公众（了解或关注此领域）
在过去一年中，您接触或了解临终关怀服务的频率是？
从未接触
偶尔接触（1-2次）
有时接触（3-5次）
经常接触（6次及以上）
总体而言，您对当前所接触/了解的临终关怀服务的规范性满意程度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您的了解或经历，您有多大意愿向有需要的亲友推荐规范的临终关怀服务？（0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
您认为当前临终关怀服务在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
疼痛与症状管理
心理支持与情绪疏导
对患者及家属的沟通与告知
尊重患者意愿与隐私保护
多学科团队协作
灵性关怀
环境设施与舒适度
社会资源链接与支持
您认为当前临终关怀服务最需要改进和规范的方面是？（可多选）
服务流程与标准不统一
专业人员数量与能力不足
心理与灵性关怀薄弱
与患者及家属沟通不充分
疼痛管理效果不佳
缺乏连续性的居家或社区服务
费用高昂或医保覆盖不足
公众认知与社会支持度低
您认为服务提供方（如医院、机构）在尊重患者知情同意权和自主决策权方面做得如何？
非常尊重，充分沟通并提供选择
比较尊重，但沟通可以更充分
一般，有时会忽略患者意愿
不太尊重，主要由医疗方决定
不清楚
您如何评价临终关怀服务中多学科团队（如医生、护士、社工、心理师等）的协作情况？
协作非常紧密，为患者提供整体照护
协作较好，但仍有提升空间
协作一般，各司其职但联系不紧密
基本没有协作，服务较为割裂
不清楚
您认为临终关怀服务中对家属的支持与关怀是否足够？
非常足够，提供了全面的心理和实务支持
比较足够，但仍有需要加强的环节
一般，支持较为有限
非常不足，家属负担沉重
不清楚
从您的经历或了解看，临终关怀服务的可及性如何？（例如，是否容易找到、申请流程是否便捷）
非常容易，资源充足且流程清晰
比较容易，但需要一定时间或精力
一般，资源有限或流程复杂
非常困难，资源稀缺且门槛高
不清楚
您认为当前临终关怀服务的费用负担（自付部分）对普通家庭而言如何？
完全可以承受
基本可以承受
负担较重，但尚可接受
负担非常沉重，难以承受
不清楚/未涉及费用
您是否了解国家或地方关于临终关怀服务的相关政策或规范文件？
非常了解
比较了解
听说过但不了解具体内容
完全不了解
您认为社会公众对临终关怀服务的认知和接受程度如何？（1分代表非常低/抵触，5分代表非常高/接纳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来您或家人有需要，您是否会优先考虑选择规范的临终关怀服务？
一定会
可能会，取决于具体情况
不确定
可能不会
一定不会
您认为提升临终关怀服务规范性，最有效的措施应包括哪些？（可多选）
制定并推行全国统一的行业标准与指南
加强专业人才培养与资质认证
完善医保支付与多渠道筹资机制
建立服务质量评估与监督体系
加强公众死亡教育与理念普及
鼓励社会力量（如慈善组织、志愿者）参与
推动“医养结合”与社区服务网络建设
对于如何让临终关怀服务更加规范、更具人文关怀，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄阶段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的居住地类型是？
一线/新一线城市
二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村地区