您与本次临终关怀服务的关系是？
患者本人
患者家属/亲友
医护人员/服务提供者
其他相关人员
总体而言，您对服务过程中个人隐私信息被保护的程度感到满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在以下环节中，您认为哪些环节的隐私保护措施做得比较好？（可多选）
初次信息登记与评估
日常护理与沟通
病历与文件管理
家属会谈与病情告知
转院或与其他机构交接时
去世后事宜处理
服务人员在与您沟通时，是否充分尊重了谈话的私密性（如选择独立空间、降低音量等）？
您的纸质病历、检查报告等文件是否被妥善保管，防止无关人员随意翻阅？
是，管理非常严格
大部分时候是
一般，偶尔能看到随意放置
管理比较松散
不清楚
您是否清楚了解您的个人信息（如病情、家庭情况等）会被哪些人知晓？
非常清楚，工作人员明确告知过
比较清楚，能大致推断出
不太清楚
完全不清楚
在需要使用您的病例进行教学、研讨或质量改进时，相关机构是否事先征得了您或家属的同意？
每次都会正式征得同意
有时会口头告知
很少告知，但我能理解
从未告知，但我事后才知道
不清楚
您认为服务机构在保护患者个人隐私方面的制度是否完善、明确？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您曾对哪些方面的隐私泄露有过担忧？（可多选）
病情信息被非必要人员知晓
家庭经济状况等敏感信息泄露
探访者信息未被妥善管理
在公共区域讨论病情
电子病历系统安全性
去世后个人信息处理
从未担忧过
当您提出关于隐私保护的疑问或要求时，工作人员的处理态度和效率如何？
非常重视，立即有效解决
比较重视，会尝试解决
态度一般，解决效果有限
不太重视，敷衍了事
未曾提出过
您认为当前服务中最需要加强隐私保护的环节是？
信息收集与录入环节
日常护理与服务环节
内部信息流转与共享环节
对外沟通与协作环节
患者离世后的信息处理环节
各环节均需加强
如果0分代表“完全不会”，10分代表“极有可能”，您有多大可能向其他有需要的人推荐我们机构的临终关怀服务？（基于隐私保护方面的体验）
与您了解的其他医疗机构相比，您认为本机构的隐私保护水平处于什么位置？
远高于平均水平
略高于平均水平
与平均水平相当
略低于平均水平
远低于平均水平
不了解其他机构情况
对于加强临终关怀服务中的隐私保护，您最重要的建议是什么？
您是否曾因隐私问题，而对接受或继续某项服务产生过犹豫？
是，并且因此拒绝了服务
是，但经过沟通后接受了
有过顾虑，但未影响决定
从未有过此类顾虑
您希望通过哪些渠道了解更多关于患者隐私权益和保护政策的信息？（可多选）
宣传手册/单页
工作人员当面讲解
机构官方网站/公众号
病房内的宣传栏
家属座谈会/宣教会
不需要了解更多
总体来看，您认为隐私保护在临终关怀服务中的重要程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在保护隐私和提供必要护理服务之间，机构目前取得的平衡如何？
过于侧重隐私，影响了服务效率
平衡把握得非常好
略有侧重服务，隐私保护可加强
过于侧重服务，忽视了隐私保护
说不清
请描述一次让您感到隐私被充分尊重/或未被充分尊重的具体经历（可选填）：
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上