您/患者接受临终关怀护理的主要地点是？
专业临终关怀机构
医院临终关怀病房
居家护理
养老院/护理院
其他
整体而言，您对所提供的临终关怀生活护理服务的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向有类似需求的朋友或家人推荐这项临终关怀服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您如何评价护理人员对患者身体护理（如清洁、翻身、口腔护理等）的专业性和细致程度？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价护理人员在疼痛管理和症状控制方面的及时性与有效性？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护理人员在沟通时是否表现出足够的同理心、尊重和耐心？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护理人员是否充分尊重患者及家属的意愿和隐私？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在心理与精神支持方面，您认为哪些服务做得比较好？（可多选）
耐心倾听患者和家属的倾诉
提供情绪疏导和心理安慰
尊重并支持患者的宗教信仰或精神需求
协助处理家庭关系或情绪问题
提供死亡教育和临终准备指导
感觉这方面支持不足
您如何评价生活护理服务的响应速度（如呼叫应答、需求处理）？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在生活护理方面，哪些环节最需要改进？（可多选）
护理人员的专业技能培训
护理人员的沟通态度与同理心
服务响应的及时性
疼痛与症状管理
患者个人卫生与舒适度护理
环境与设施的舒适性
家属的支持与指导
其他
您如何评价临终关怀机构/病房的物理环境（如安静程度、整洁度、舒适度）？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医护人员是否就病情进展、护理计划和预期情况与您/家属进行了清晰、充分的沟通？
完全没有沟通
沟通很少且不清晰
沟通一般
沟通比较充分
沟通非常充分和清晰
整体而言，您认为提供的护理服务在多大程度上维护了患者的尊严？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
除了基本生活护理，您认为哪些支持性服务对患者和家属最有帮助？（可多选）
社会工作者提供的资源链接与咨询
志愿者陪伴与聊天
艺术治疗（如音乐、绘画）
灵性关怀（如宗教人士探访）
哀伤辅导（针对家属）
营养与饮食指导
其他
与您的预期相比，实际接受的临终关怀生活护理服务如何？
远低于预期
低于预期
基本符合预期
高于预期
远高于预期
请分享一个在护理过程中让您/患者感到最温暖或被尊重的具体事例。（选填）
对于改进临终关怀生活护理服务，您最重要的建议是什么？
基于本次经历，您未来为家人或自己选择临终关怀服务时，会优先考虑哪方面？
护理人员的专业与爱心
机构的声誉与环境
服务的个性化与全面性
地理位置与便利性
费用与保险覆盖
其他