您与逝者的关系是？
配偶/伴侣
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/其他
逝者生前是否接受了临终关怀服务？
是，在医疗机构（医院/安宁疗护中心）接受
是，在家中接受
否，未接受
请对临终关怀阶段的服务整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在临终关怀阶段，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
医护人员的专业与同理心
疼痛与症状管理
心理与精神支持
家属沟通与指导
环境舒适度
其他
在逝者离世后，医疗机构是否主动提供了丧葬事务的初步指引或联系信息？
是，提供了清晰、及时的指引
是，但提供的信息有限或不清晰
否，完全没有提供
不适用/未注意
您是通过何种方式联系上丧葬服务机构的？
医院/安宁疗护中心直接推荐或联系
自行通过网络搜索
通过亲友推荐
其他方式
从临终关怀结束到与丧葬服务机构建立联系，这一衔接过程的顺畅度如何？（1分非常不顺畅，5分非常顺畅）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在衔接过程中，您遇到了哪些困难或不便？（可多选）
信息不明确，不知从何着手
服务机构响应慢
情绪悲痛，难以处理事务
不同机构间沟通不畅
费用与流程不透明
未遇到明显困难
丧葬服务机构人员的服务态度如何？
非常专业、富有同理心
比较专业，态度尚可
一般，公事公办
较差，缺乏同理心
丧葬服务的流程与费用是否清晰透明？
非常清晰透明，无隐性消费
基本清晰，但有部分未提前说明
不太清晰，过程中有额外费用
非常不透明
您对丧葬服务机构提供的哪些服务比较满意？（可多选）
遗体接运与保管
仪式策划与场地布置
文书手续代办
悲伤辅导与后续关怀
服务人员的专业与耐心
其他
整体来看，您有多大可能向有类似需求的朋友推荐这家医疗机构与丧葬服务机构的组合？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为，理想的临终关怀与丧葬服务衔接，最重要的环节是什么？
信息的无缝传递与指引
情感上的持续支持与过渡
流程上的高效与便捷
费用的整合与透明
您希望未来在哪些方面获得更多支持？（可多选）
预先了解完整的服务流程与选择
获得一份清晰的“事务清单”与联系人
获得专业的悲伤辅导资源
有统一的协调人员跟进全过程
其他
您的年龄段是？
30岁以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您所在的城市类型是？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线/二线城市
三线及以下城市