您接触的临终关怀服务主要发生在哪里？
医院安宁疗护病房
社区临终关怀中心
患者家中（居家关怀）
养老机构
其他
总体而言，您对所提供的临终关怀服务的整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大意愿向其他有需要的人推荐此临终关怀服务？（0分代表“完全不愿意”，10分代表“非常愿意”）
关怀团队（包括医生、护士、社工、心理咨询师等）在沟通时是否表现出充分的尊重与同理心？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关怀团队是否充分倾听并尊重患者及家属的意愿和信仰（包括宗教信仰、文化习俗等）？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在精神慰藉方面，您或患者接受过以下哪些形式的支持？（可多选）
一对一心理疏导/谈话治疗
宗教人士的灵性关怀（如牧师、法师等）
音乐/艺术治疗
生命回顾/人生意义探讨
冥想/放松指导
家庭会议与支持
哀伤辅导（针对家属）
未接受过明确的精神慰藉支持
您认为这些精神慰藉支持对缓解患者（或家属）的心理痛苦、恐惧或焦虑有多大帮助？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关怀团队是否主动与您或患者探讨过关于“死亡”的话题，并提供支持？
是，且提供了很好的支持
是，但支持有限
否，但我们需要
否，我们不需要
在患者生命最后阶段，关怀团队是否帮助营造了安宁、有尊严的环境？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前的精神慰藉服务在哪些方面可以改进？（可多选）
增加专业心理咨询师/灵性关怀师的配备
提供更多样化的慰藉形式（如艺术、宠物疗法等）
加强团队成员的沟通与共情能力培训
更早地介入并提供持续的精神支持
改善物理环境（如房间布置、隐私性）
加强对家属的哀伤辅导与长期支持
其他
在服务过程中，您的个人隐私是否得到了充分保护？
完全得到保护
基本得到保护
一般
偶尔感觉被泄露
感觉严重泄露
与医疗护理（疼痛管理、症状控制）相比，您认为精神慰藉服务的重视程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请描述一次让您（或患者）感到被深刻理解、安慰或获得心灵平静的服务经历。（选填）
在患者离世后，关怀团队是否提供了后续的哀伤支持或随访？
是，主动提供了多次
是，提供了一次
否，但我们收到了相关资料
否，完全没有
总体来看，您认为临终关怀服务在帮助患者“善终”方面做得如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解或选择了这项临终关怀服务？（可多选）
医院医生/护士推荐
社区宣传
亲友介绍
网络搜索
公益组织
其他
对于提升我国临终关怀中的精神慰藉服务质量，您还有什么其他的宝贵意见或建议？