您最近一次在医疗机构接受服务时，是否感知到明显的文化背景差异？
您与医护人员沟通时，您认为他们理解您文化背景的程度如何？
请评价医护人员在交流中对您使用的称呼、礼节是否恰当且令您感到舒适。（1-5分，1分代表非常不恰当/不舒适，5分代表非常恰当/舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在解释病情和治疗方案时，医护人员是否考虑并尊重了您可能有的文化禁忌或信仰？
总是充分考虑
经常考虑
偶尔考虑
很少考虑
从未考虑
您认为以下哪些方面最能体现医疗机构对患者文化的尊重？（可多选）
提供多语言服务（如翻译、双语材料）
尊重隐私和个人空间
考虑饮食禁忌与特殊需求
尊重宗教习俗与仪式
对疼痛表达、情绪反应的文化差异有认知
候诊与就诊环境的包容性设计
总体而言，您有多大可能向与您有相似文化背景的朋友或家人推荐这家医疗机构？（0-10分）
您是否曾因文化差异在就医过程中感到困惑、误解或不适？
如果您曾感到不适，主要涉及哪些方面？（可多选）
沟通语言障碍
对病情解释方式不理解
检查或治疗方式与个人信仰冲突
医护人员态度或行为
医院规章制度
其他
医疗机构是否提供了关于您文化背景的特定信息收集（如宗教、饮食偏好等）？
主动详细询问并记录
有简单询问
没有询问，但提供了填写选项
完全没有涉及
请评价医疗机构的书面材料（如知情同意书、健康指南）对不同文化患者的友好度。（1-5分，1分代表非常不友好，5分代表非常友好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您需要时，能否方便地获得语言翻译服务（包括现场翻译、电话或设备）？
非常方便，能及时获得
比较方便，但需要等待
不太方便，获取困难
没有此需求
不清楚有此服务
您认为医护人员的跨文化沟通培训是否充分？
非常充分
比较充分
一般
不太充分
非常不充分
无法判断
请描述一次让您感到被充分尊重文化背景的正面就医经历，或一次让您感到未被尊重的经历。
医疗机构的环境（如装饰、标识、音乐、祈祷室等）是否让您感到包容和舒适？
非常包容舒适
比较包容舒适
一般
不太包容舒适
非常不包容舒适
您希望通过哪些方式获得更符合您文化背景的健康信息？（可多选）
多语种宣传册/网站
文化适配的健康讲座或工作坊
有相同文化背景的医护人员或志愿者
社交媒体上的特定文化社群信息
电话或在线的文化敏感健康咨询
在涉及重大医疗决策（如手术、临终关怀）时，您的家庭文化观念是否得到了医护团队的尊重和讨论？
得到充分尊重和深入讨论
得到一定尊重和简单讨论
提及但未深入讨论
完全没有被考虑
不适用
总体而言，您对本次/近期就医过程中所感受到的文化尊重满意度如何？（1-5分，1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您通常使用的主要语言是？
中文（普通话/方言）
英语
其他外语（请在下题说明）
多种语言混合
如果您的主要语言是“其他外语”，请具体说明是哪种语言。
您是否有特定的宗教信仰？
无
佛教
基督教（含天主教、新教等）
伊斯兰教
印度教
其他（请在下题说明）
您来自哪个国家或地区？
中国大陆
港澳台地区
其他亚洲国家/地区
欧洲国家/地区
北美国家/地区
其他（请在下题说明）
您在中国居住的时间是？
少于6个月
6个月至2年
2年至5年
5年以上
长期居住（超过10年）
对于医疗机构如何进一步提升涉外医疗服务中的文化尊重，您还有哪些具体的建议或期望？