您的年龄属于哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前正在接受的康复治疗主要针对哪方面？
神经系统康复（如中风、脊髓损伤）
骨科/运动损伤康复
心肺功能康复
术后康复
慢性病管理（如糖尿病、高血压）
其他
您在康复治疗期间，是否接受过专门的心理疏导服务？
是，定期接受
是，偶尔接受
从未接受过
不清楚是否有此服务
为您提供心理疏导服务的人员是？
专职心理治疗师/心理咨询师
康复医师
康复治疗师（如PT/OT）
护士
社工
未接受过，不清楚
请对您所接受的心理疏导服务的整体满意度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有类似康复需求的朋友或家人推荐本机构的心理疏导服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）
您认为心理疏导的频率如何？
非常合适，恰到好处
频率稍高
频率稍低，希望增加
几乎没有或完全没有
心理疏导在哪些方面对您有帮助？（可多选）
缓解焦虑、抑郁情绪
增强康复信心与动力
学习应对疼痛或不适的技巧
改善与家人/医护的沟通
更好地接纳自身状况
制定现实的康复目标
其他
感觉没有帮助
您觉得心理疏导人员的专业水平如何？
非常专业，能有效引导
比较专业，有一定帮助
一般，感觉作用有限
不够专业
无法评价
您觉得心理疏导人员的共情与倾听能力如何？
非常好，能充分理解我的感受
比较好，能耐心倾听
一般，感觉交流不够深入
较差，缺乏耐心和理解
无法评价
心理疏导的环境（私密性、舒适度）让您感到？
非常舒适和私密
比较舒适
一般
不太舒适或私密
未在固定环境进行或未注意
您希望通过心理疏导获得哪些更多的支持？（可多选）
更具体的压力管理技巧
关于疾病/康复的更多知识教育
家庭关系协调指导
重返社会/工作的心理准备
应对经济压力的建议
同辈支持小组或经验分享
其他
您认为心理疏导服务与您的身体康复治疗计划结合得紧密吗？
非常紧密，相辅相成
有一定结合，但可以更好
结合较少，各自独立
完全没有结合
不清楚
与身体康复治疗相比，您对心理疏导的重视程度如何？
同等重要
心理疏导更重要
身体康复更重要
不太重视心理疏导
没考虑过这个问题
请描述一次让您印象最深刻（无论是正面还是负面）的心理疏导经历。
您通常通过哪些渠道了解或接触心理疏导服务？（可多选）
主治医生或康复师推荐
医院/康复中心的宣传资料
病友或家属介绍
自行搜索或网络信息
从未了解过
如果未来需要，您是否愿意继续接受心理疏导服务？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
对于改善康复治疗中的心理疏导服务，您有什么具体的意见或建议？
总体而言，您对本次康复治疗过程的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★