您本次接受洁牙服务的主要目的是？
常规口腔保健
治疗牙周疾病（如牙龈出血、牙结石）
改善牙齿外观（如色素沉着）
其他
您是通过何种渠道了解到/选择本机构的？
朋友/家人推荐
线上平台（如大众点评、美团）
医生/诊所品牌知名度
地理位置便利
其他
请为您本次预约的便捷性打分（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为您服务的洁牙医生/洁牙士在操作前，是否清晰解释了洁牙流程及注意事项？
非常清晰详细
比较清晰
一般
不太清晰
完全没有解释
在洁牙过程中，医生/洁牙士的操作手法是否轻柔，让您感到舒适？
医生/洁牙士是否在洁牙过程中主动询问您的感受，并及时调整？
频繁询问并调整
偶尔询问并调整
询问但未调整
未询问
完全不关心
洁牙过程中使用的设备（如洁牙机、吸唾管）是否让您感觉先进、卫生？
非常先进卫生
比较先进卫生
一般
感觉有些陈旧
感觉非常陈旧
洁牙结束后，医生/洁牙士是否提供了清晰的口腔保健指导（如刷牙、使用牙线建议）？
非常清晰全面
比较清晰
一般
比较简略
完全没有提供
请为您本次洁牙服务的整体专业性（包括技术、沟通、卫生）打分（1分表示非常不专业，5分表示非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次洁牙服务的哪些方面最为满意？（可多选）
医生的专业技术和操作
医护人员的服务态度
就诊环境的舒适与卫生
流程的便捷高效
价格透明合理
术后的效果与指导
您认为本机构在洁牙服务上，哪些方面有待改进？（可多选）
预约等候时间
前台接待效率
医护沟通与关怀
就诊环境与隐私
洁牙设备的先进性
术后回访与跟进
价格与收费透明度
其他
洁牙后，您的牙齿和牙龈感觉如何？
感觉非常干净清爽，无不适
感觉比较干净，有轻微敏感
感觉一般，无明显变化
感觉不太舒服，有酸痛或出血
感觉非常不适
本次洁牙服务的效果是否符合甚至超出了您的预期？
远超预期
符合预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
您有多大可能向您的亲友推荐我们的口腔洁牙服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
综合考虑服务、效果和价格，您认为本次洁牙服务的性价比如何？
性价比非常高
性价比比较高
性价比一般
性价比比较低
性价比非常低
未来您是否愿意再次选择本机构进行口腔洁牙或其他口腔服务？
非常愿意，已成为忠实顾客
比较愿意，会优先考虑
可能会考虑，视情况而定
不太愿意，会尝试其他机构
完全不愿意
对于提升我们的口腔洁牙服务，您是否有其他具体的意见或建议？