您是在哪家医疗机构接受的补牙服务？
公立医院口腔科
私立口腔医院
连锁齿科诊所
社区/个人牙科诊所
其他
您本次接受补牙治疗距今大约多久？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
您本次补牙的主要原因是什么？
龋齿（蛀牙）
牙齿缺损（如崩裂）
修复旧补牙材料
美观需求
其他
请您对预约流程的便捷性进行评分（1分非常困难，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊环境的整洁与舒适度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
主治医生在治疗前是否清晰地向您解释了病情和治疗方案？
非常清晰详细
比较清晰
一般，简单说明
不太清晰
完全没有解释
治疗过程中，医生和护士的操作是否让您感到安心和专业？
非常安心专业
比较安心
感觉一般
有些紧张
非常紧张不安
请您对治疗过程中的疼痛控制效果进行评分（1分疼痛剧烈，5分几乎无痛）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗后，医生或护士是否向您详细交代了注意事项（如饮食、清洁等）？
到目前为止，您对补牙后的咀嚼功能恢复情况满意吗？
非常满意，和真牙一样
比较满意，基本正常
一般，略有不适
不太满意，有明显不适
非常不满意，无法正常使用
到目前为止，您对补牙后的美观效果（颜色、形状）满意吗？
非常满意，非常自然
比较满意，基本自然
一般，可以接受
不太满意，不够自然
非常不满意，明显不协调
补牙后是否出现过以下问题？（可多选）
补牙材料脱落
持续疼痛或敏感
食物嵌塞
牙龈红肿或出血
咬合不适或过高
以上均未出现
您认为该医疗机构在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生技术专业
服务态度亲切
环境干净卫生
设备先进
收费透明合理
预约方便
后续关怀到位
您认为该医疗机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
降低治疗费用
缩短预约等待时间
改善就诊环境
提升医患沟通
加强疼痛管理
提供更详细的术后指导
延长营业时间
基于本次整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的口腔补牙服务？（0分绝无可能，10分极有可能）
如果未来有口腔治疗需求，您再次选择这家机构的可能性有多大？
请您留下对本次补牙服务最满意的一点或最想表扬的方面。
请您留下对本次补牙服务最不满意的一点或最希望改进的建议。
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您通常通过什么渠道了解或选择口腔医疗机构？（可多选）
亲友推荐
网络搜索/评价
医保定点
地理位置方便
广告宣传
单位合作/福利
其他