您本次就诊的医疗机构类型是？
公立医院口腔科/黏膜科
民营口腔专科医院
连锁口腔诊所
个人口腔诊所
其他
您本次就诊的主要口腔黏膜问题是什么？
复发性阿弗他溃疡（口腔溃疡）
口腔扁平苔藓
口腔白斑
灼口综合征
口腔念珠菌病
其他
请您对本次就诊的预约便捷性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊环境（如候诊区、诊室清洁与舒适度）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在候诊区的实际等待时间与预约时间相比如何？
比预约时间提前
基本准时（误差15分钟内）
等待15-30分钟
等待30分钟以上
请您对医护人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生在解释病情和病因时，是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
完全不清晰
医生是否充分告知了治疗方案、可能的疗效及风险？
非常充分，完全了解
比较充分，基本了解
一般
告知不充分
几乎没有告知
在诊疗过程中，医生是否关注您的疼痛感受并给予安抚？
非常关注，主动安抚
比较关注
一般
不太关注
完全不关注
您对本次诊疗中使用的检查手段（如视诊、触诊、必要时活检等）的接受度如何？
完全接受，认为必要
基本接受
感觉一般
不太能接受
完全不能接受
您认为本次诊疗在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生专业水平高
沟通解释充分
服务态度好
就诊流程顺畅
隐私保护到位
环境舒适
其他
您有多大可能向亲友推荐这位医生或这家医疗机构？（0分绝无可能，10分极有可能）
医生或护士是否提供了清晰的口腔保健及复诊指导？
是，非常清晰
是，但不够详细
否，没有提供
记不清了
请您对本次诊疗的总体费用（包括检查、药品等）合理性进行评分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您的预期相比，本次诊疗的整体体验如何？
远超预期
略超预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
您认为当前口腔黏膜病诊疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短预约和候诊时间
提升医患沟通质量
降低诊疗费用
提供更详细的健康教育
改善就诊环境
增加专家资源
优化复诊和随访流程
其他
对于改善口腔黏膜病的诊疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？