您最近一次接受牙周病诊疗（如洁牙、刮治、手术等）是在多久以前？
您就诊的医疗机构类型是？
公立医院口腔科/牙周科
私立口腔诊所/医院
连锁口腔医疗机构
其他
请您为本次就诊的整体满意度打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能性会向亲友推荐您就诊的这家医疗机构或医生进行牙周病诊疗？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为医生在解释病情、治疗方案及风险时是否清晰易懂？
在诊疗过程中，您是否感到紧张或疼痛？医护人员是否及时有效地为您缓解了不适？
几乎没有不适，或不适得到及时有效缓解
有轻微不适，但医护人员处理得当
有较明显不适，医护人员处理一般
有明显不适，且处理不佳
您对诊室的卫生与环境（如消毒情况、设备清洁度、候诊环境）是否满意？
从预约到完成诊疗，您对流程的便捷性和效率评价如何？
非常便捷高效
比较便捷
一般
有些繁琐低效
非常繁琐低效
您认为本次诊疗在哪些方面有待改进？（可多选）
预约挂号流程
候诊时间
医生沟通解释
护士操作配合
治疗过程的舒适度
诊室环境与卫生
治疗费用透明度
术后指导与回访
其他
诊疗结束后，医护人员是否为您提供了清晰的口腔卫生指导（如刷牙、使用牙线方法）？
是，非常详细且个性化
是，但比较笼统
否，没有提供
记不清了
诊疗结束后，医疗机构是否对您进行了回访（如电话、微信询问恢复情况）？
是，主动且及时
是，但比较形式化
否，从未回访
不清楚
与您的预期相比，本次诊疗的实际效果如何？
远超预期
略好于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
综合考虑效果、服务、费用等因素，您认为本次诊疗的性价比如何？
性价比很高
性价比尚可
性价比一般
性价比较低
性价比很低
您对本次诊疗的费用构成及收费标准的透明度是否满意？
非常满意，费用清晰透明
比较满意，基本清楚
一般，部分项目不太明白
不太满意，收费不够透明
非常不满意，收费混乱
请您提出一项最希望该医疗机构在牙周病诊疗服务中改进的具体建议。
基于本次经历，您未来是否会继续选择该医疗机构进行口腔诊疗？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上