您本次就诊的主要原因是？
智齿拔除
颌面部外伤
颌骨囊肿/肿瘤
颞下颌关节疾病
牙颌面畸形
其他
您是通过何种渠道了解到并选择我院/我科就诊的？
亲友推荐
网络搜索/评价
社区/单位推荐
其他医院转诊
首次就诊，无特定渠道
请您对本次预约挂号（包括电话、网络或现场预约）的便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在候诊区等待的时间大约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对导诊/分诊台护士的服务态度与专业性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生在问诊时，是否清晰、耐心地解释了您的病情和可能的治疗方案？
非常清晰耐心
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
请您对医生在诊疗操作（如检查、治疗、手术）过程中的专业性和细致程度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接受治疗（尤其是手术）前，医护人员是否充分告知了相关风险、注意事项及费用？
是，非常充分
是，比较充分
一般
否，不够充分
否，完全没有
治疗/手术后，医护人员对您的术后护理指导（如用药、饮食、复诊）是否清晰明确？
非常清晰明确
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
您对本次就诊的哪些方面感到最满意？（可多选）
医生的专业水平
医生的沟通态度
护士的护理服务
就诊环境的整洁舒适
检查/治疗的设备先进
收费透明合理
整体流程高效
您认为我科在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短候诊时间
改善医患沟通
优化就诊流程
提升环境舒适度
降低医疗费用
加强术后随访
其他
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐我科？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
与您在其他医疗机构的口腔科就诊经历相比，您认为我科的服务处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无其他经历，无法比较
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
对于口腔颌面外科的诊疗服务，您还有什么具体的意见或建议？（选填）