您本次就诊的机构类型是？
公立医院口腔科
私立口腔医院
连锁品牌口腔诊所
个体口腔诊所
其他
您本次就诊的主要目的是？
常规检查/洗牙
补牙/修复
牙齿矫正
拔牙/种植
牙周/根管治疗
其他
总体而言，您有多大可能向亲友推荐该机构的消毒安全水平？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
请您对该机构候诊区、前台等公共区域的清洁卫生状况进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对诊疗室（牙椅、操作台等）的清洁与消毒状况进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员（医生、护士）的手卫生（如操作前洗手/消毒）执行情况进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到医护人员在为您诊疗时佩戴了新的手套、口罩等防护用品？
是，每次都更换
大部分时候更换
偶尔更换
没有注意到
没有佩戴
您是否看到或被告知您使用的牙科器械（如口镜、探针、手机等）是经过灭菌处理的？
亲眼看到从灭菌包装中取出
医护人员口头告知已消毒
未明确告知，但看起来是干净的
没有注意
看起来未经处理
在您看来，该机构在哪些方面的消毒措施让您感到放心？（可多选）
诊疗环境整洁明亮
器械包装有灭菌标识和日期
医护人员防护装备齐全规范
有公开的消毒流程说明或图示
闻到消毒药水的气味
其他
您认为该机构在消毒方面还有哪些可以改进的地方？（可多选）
加强公共区域（如卫生间、候诊椅）的消毒频次
更清晰地展示器械消毒流程
增加诊疗室通风或空气净化
改善医疗废物（如用过的棉球、针头）的收集处理
提升医护人员的消毒操作规范性
暂时没有发现，很满意
其他
您是否愿意为更高级别的消毒安全保障支付稍高的费用？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
完全不愿意
相比其他因素（如医生技术、价格、位置），消毒安全在您选择口腔机构时的重要性如何？
最重要，是首要考虑因素
非常重要，与技术、价格同等重要
比较重要，会纳入综合考量
一般，有基本保障即可
不太重要，更关注其他方面
您主要通过哪些渠道了解口腔机构的消毒安全信息？
亲友推荐
网络评价（大众点评、小红书等）
机构官方宣传（官网、公众号）
现场观察感受
医护人员介绍
不太关注
您对本次就诊机构的消毒工作，还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上