您最近一次接受视力检查是在多久以前？
3个月内
3-12个月内
1-3年内
超过3年
从未接受过
您最近一次视力检查的主要机构类型是？
公立医院眼科
私立眼科医院/诊所
连锁眼镜店
社区卫生服务中心
其他
请对您最近一次视力检查的预约便捷性（如电话、网络、APP预约）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您最近一次视力检查的候诊环境与秩序（如等候区舒适度、排队叫号）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对检查前医护人员的接待与引导服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为您进行检查的医生/验光师是否充分解释了检查的目的和流程？
是，解释得非常清楚
是，但解释比较简单
否，基本没有解释
不记得/不确定
请对检查设备的先进性与清洁卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对检查过程的专业性与细致程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
检查过程中，医生/验光师与您的沟通是否耐心、友好？
非常耐心友好
比较耐心友好
一般
不太耐心
非常不耐烦
请对检查结果的准确性（与您自身感受或其他机构检查结果的吻合度）进行评分（1分非常不准确，5分非常准确）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
检查结束后，医生/验光师是否清晰、详细地为您解读了检查报告？
是，解读非常详细并给出了建议
是，进行了基本解读
否，只是给了报告
没有提供书面报告
您认为该机构在视力检查服务方面，哪些环节最需要改进？（可多选）
预约挂号流程
候诊时间与环境
医护人员的服务态度
检查的细致与全面性
检查结果的解读与咨询
检查费用与透明度
后续跟进服务
其他
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐这家机构的视力检查服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您的预期相比，本次视力检查的整体体验如何？
远超预期
略高于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
对于提升医疗机构的视力检查服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前是否需要佩戴眼镜或隐形眼镜来矫正视力？
是，佩戴眼镜
是，佩戴隐形眼镜
是，两者都佩戴
否，不需要矫正
不确定
您进行视力检查的主要目的是？（可多选）
常规年度体检
感觉视力下降
配镜/更换眼镜
眼部疾病诊断或复查
升学、入职等要求
其他
总体而言，请对您最近一次的视力检查整体体验进行最终评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★