您本次就诊的眼科疾病或症状主要属于以下哪一类？
屈光不正（近视/远视/散光）
白内障
青光眼
眼底疾病（如黄斑变性、视网膜病变等）
眼表疾病（如干眼症、结膜炎等）
其他
您在本次诊疗前，症状的严重程度如何？
轻微，基本不影响生活
中度，对生活有一定影响
严重，严重影响日常生活
非常严重，已无法正常生活
请您对本次诊疗的总体效果进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐本次为您提供诊疗的医院或医生？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
您对医生解释病情、治疗方案及注意事项的清晰程度是否满意？
您对本次诊疗中使用的检查设备（如验光仪、眼压计、OCT等）的先进性和准确性感受如何？
非常先进准确
比较先进准确
一般
不太先进准确
非常落后或不准确
您对护士及其他医护人员的服务态度和专业性是否满意？
您对医院的就诊环境（如候诊区、检查室清洁与舒适度）是否满意？
您认为从挂号、候诊到完成诊疗的整体流程是否顺畅便捷？
在本次诊疗过程中，您认为哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生的专业水平
医生的沟通态度
检查的准确与效率
护士的服务
就诊环境的舒适
诊疗费用的合理性
药品或器械的效果
其他
您认为本次诊疗在哪些方面仍有改进空间？（可多选）
候诊时间
医患沟通时间
检查项目的必要性解释
治疗费用的透明度
复诊安排的便利性
术后或治疗后随访指导
其他
您对本次诊疗涉及的自费部分（如药品、特殊检查、手术材料等）的费用合理性如何评价？
如果未来有眼部健康需求，您再次选择同一家医院或同一位医生的可能性有多大？
您对提升本院眼科诊疗水平和服务质量，还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次就诊的医院类型是？
公立三甲医院
其他公立医院
私立专科医院
连锁眼科诊所
其他