您本次就诊的医院类型是？
三级甲等医院
三级乙等/二级甲等医院
二级乙等/社区医院
私立医院
其他
您或您所代表的心力衰竭患者，其确诊时间大约是？
3个月内
3个月至1年
1-3年
3-5年
5年以上
请您对本次就诊时医生的问诊详细程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情和治疗方案的清晰度进行评分（1分非常不清楚，5分非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向其他心力衰竭患者推荐您就诊的医院或科室？
您对检查（如心脏超声、血液检查等）预约和等待时长的满意度如何？
在诊疗过程中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
医护人员的态度友善
诊疗流程高效顺畅
医疗环境整洁舒适
药品获取方便
费用透明合理
健康教育充分
您认为当前诊疗服务在哪些方面有待改进？（可多选）
候诊时间过长
医患沟通时间不足
复诊流程复杂
药品副作用解释不充分
缺乏长期随访管理
费用负担较重
获取检查结果不便
您是否清晰了解出院后的自我管理（如用药、饮食、运动、症状监测）要求？
非常清晰，医生/护士有详细指导
比较清晰，但有些细节不确定
一般，了解大概
不太清晰，指导不足
完全不清晰
医院是否为您提供了心力衰竭相关的健康教育材料或课程？
是，内容丰富有用
是，但内容比较简单
否，但没有需求
否，但希望获得
您对医院提供的心理支持或社会支持服务的了解程度是？
非常了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全没听说过
总体而言，您对本次心力衰竭诊疗过程的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您的就诊经历，您未来是否愿意继续选择该医院进行心力衰竭的复诊和管理？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会考虑其他医院
不太愿意
非常不愿意
对于改善心力衰竭患者的诊疗体验，您最重要的建议是什么？
您的年龄属于以下哪个区间？
30岁及以下
31-50岁
51-70岁
71岁及以上