您本次就诊的主要原因是？
普通感冒
流行性感冒（流感）
其他呼吸道感染症状（如咽痛、咳嗽）
复诊/复查
您本次就诊的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
综合医院普通门诊
专科医院（如呼吸科）
私立诊所
您从到达医疗机构到见到医生的等候时间大约是？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对本次接诊医生的问诊细致程度进行评分（1-5分，1分非常不细致，5分非常细致）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否清晰地向您解释了病情（病因、发展等）？
是，非常清晰
是，比较清晰
一般
否，不太清晰
否，完全没有解释
本次诊疗过程中，医生为您提供了以下哪些服务？（可多选）
听诊/体格检查
开具化验单（如血常规）
开具影像检查单（如胸片）
开具处方药物
提供居家护理/康复指导
建议复诊时间
医生在开具检查或药物时，是否告知了其必要性和可能的副作用？
药房工作人员发药时，是否清晰说明了用法用量和注意事项？
您对医疗机构（门诊部）的整体环境（如卫生、秩序、隐私保护）是否满意？
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您的预期相比，本次感冒诊疗的总体体验如何？
远超预期
略好于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
您认为本次诊疗服务在哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生专业水平
医生沟通态度
就诊流程效率
检查/取药便利性
医疗费用
环境卫生
其他辅助服务
您认为本次诊疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊时间
提升医生沟通细致度
降低医疗费用
改善就诊环境
优化检查/取药流程
加强病情解释
其他
经过本次诊疗，您目前的感冒症状是否有明显好转？
是，明显好转
是，有所好转
变化不大
没有好转甚至加重
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
对于提升感冒诊疗服务的质量，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）