您本次住院的主要诊断是？
慢性肾脏病
急性肾损伤
肾病综合征
肾小球肾炎
其他（请说明）
您是否接受过由医护人员（医生/护士/营养师）提供的正式饮食指导？
您对饮食指导的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过何种形式接受饮食指导的？
一对一当面讲解
发放纸质宣传册/单页
观看视频/PPT
病友集体讲座
其他
为您提供主要饮食指导的人员是？
临床医生
责任护士
临床营养师
以上多位人员
其他
指导人员讲解的清晰度和耐心程度如何？（1分非常不清晰/不耐烦，5分非常清晰/耐心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
指导内容是否涵盖了您最关心的饮食问题（如限盐、限钾、限磷、蛋白质摄入等）？
完全覆盖
大部分覆盖
部分覆盖
很少覆盖
完全没有
您认为指导内容在哪些方面对您最有帮助？（可多选）
明确了每日食物选择范围
学会了看食品营养成分表
掌握了食物份量的估算方法
了解了不同烹饪方式的影响（如焯水去钾）
知道了外出就餐的注意事项
其他
指导后，您对自己日常饮食的管控信心有提升吗？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
仍然很困惑
在实际执行饮食建议时，您遇到的最大困难是什么？
食材购买不便/价格高
家人饮食习惯难以协调
烹饪方法复杂耗时
记不住/分不清各类食物的限制
食欲不振/味觉改变
没有困难
您认为提供的饮食指导材料（如手册、食谱）的实用性和可读性如何？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意在出院后，通过线上方式（如微信群、APP）继续接受饮食随访和指导？
您希望通过线上方式获得哪些支持？（可多选）
定期推送个性化食谱
在线营养咨询/答疑
病友经验交流分享
饮食记录与反馈
相关健康知识科普
与入院前相比，您目前的饮食依从性（即按照医嘱进食的程度）如何？
如果0-10分，0分表示“绝对不会”，10分表示“极有可能”，您有多大可能向其他病友推荐我们科室的饮食指导服务？
对于改进我们的饮食指导服务，您还有哪些具体的意见或建议？（例如：形式、内容、频率等方面）
您的年龄属于？
30岁及以下
31-50岁
51-70岁
71岁及以上