您本次就诊的主要诊断是？
糖尿病
甲状腺疾病（如甲亢、甲减）
骨质疏松症
肾上腺疾病
垂体疾病
其他
您是否接受过内分泌科提供的心理疏导或情绪支持服务？
总体而言，您对内分泌科提供的心理疏导服务满意程度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向有类似困扰的病友推荐本科室的心理疏导服务？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
您是通过何种方式了解到心理疏导服务的？
主治医生推荐
护士/个案管理师告知
科室宣传册/海报
病友交流
其他
您接受心理疏导的频率大约是？
每次复诊时都有
每月1-2次
仅在感觉特别需要时
仅接受过1次
您接受的心理疏导形式主要有哪些？（可多选）
与医生一对一沟通
与护士/个案管理师交谈
参加病友支持小组
线上/电话咨询
阅读提供的心理支持材料
其他
您认为疏导人员（医生/护士等）对您病情的理解和共情程度如何？（1分=完全不能理解，5分=非常理解并感同身受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为疏导人员提供的建议和应对策略对您管理疾病情绪的实际帮助有多大？（1分=毫无帮助，5分=帮助极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
心理疏导服务是否有效缓解了您因疾病产生的焦虑或抑郁情绪？
显著缓解
有一定缓解
效果不明显
没有缓解
说不清
您希望在心理疏导中获得哪些方面的更多支持？（可多选）
疾病知识教育与应对
压力与情绪管理技巧
家庭关系与沟通指导
生活方式调整（饮食、运动）
社会资源与政策信息
对未来生活的规划与信心建立
其他
您认为当前心理疏导服务的可及性（如预约方便度、时间安排）如何？
非常方便，随时可获得
比较方便，基本能满足需求
一般，有时需要等待
不太方便，难以安排时间
非常不方便
您对心理疏导服务的持续性和跟进情况满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与未接受心理疏导前相比，您对自身疾病管理的信心有提升吗？
您认为目前心理疏导服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务频次和时长
提升工作人员的专业沟通技巧
提供更多样化的疏导形式（如团体活动、线上课程）
改善服务环境和隐私保护
加强服务后的跟踪与反馈
降低费用或纳入医保
加强前期宣传，让更多患者知晓
其他
对于内分泌科的心理疏导服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上