您本次接受随访服务的主要原因是？
糖尿病
甲状腺疾病
骨质疏松
高尿酸血症/痛风
垂体/肾上腺疾病
其他
您本次接受随访服务的形式是？
门诊面对面复诊
电话随访
线上平台（APP/微信）咨询
家庭医生/社区转诊
其他
请您对本次随访服务的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐我科（内分泌科）的随访服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
随访医护人员（医生/护士）的接诊态度如何？
非常亲切耐心
比较亲切耐心
一般
比较冷淡
非常冷淡
随访医护人员解释病情、治疗方案及注意事项的清晰度和耐心程度如何？
非常清晰耐心
比较清晰耐心
一般
比较简略
非常简略/不耐烦
您认为随访服务对您管理自身病情的帮助程度如何？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
在随访过程中，医护人员主要关注了您哪些方面的情况？（可多选）
症状变化
血糖/血压等指标
用药情况及副作用
饮食运动指导
心理情绪状态
并发症筛查
其他
随访后，您对后续的用药、复查或生活方式调整要求是否明确？
您对随访服务的等待时长（如候诊时间、电话接通时间）是否满意？
您更希望获得哪些形式的随访服务或健康支持？（可多选）
定期电话回访
线上图文/视频咨询
患者教育讲座或患教会
个性化健康管理计划推送
用药提醒服务
线上社区病友交流
其他
与您在其他医疗机构接受的随访服务相比，您认为我科的服务处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无可比经历
基于本次体验，您未来是否愿意继续选择我科的随访服务？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您在我科（内分泌科）的随访时长大约是？
少于6个月
6个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上