1. 您本次接受疼痛管理的主要原因是？
肿瘤本身引起的疼痛
肿瘤治疗（如手术、放化疗）引起的疼痛
其他原因（如并发症）引起的疼痛
以上情况均有
3. 请对您接受疼痛评估的及时性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 医护人员向您解释疼痛原因和治疗方案的清晰程度如何？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分理解
不太清晰，难以理解
完全没有解释
5. 您认为医护人员对您疼痛主诉的重视程度如何？
非常重视，反应迅速
比较重视，会给予关注
一般，反应平淡
不太重视，常被忽略
非常不重视
6. 请对您所接受的疼痛治疗（如药物、物理治疗等）的整体有效性进行评分（1分表示完全无效，5分表示非常有效）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 在疼痛治疗过程中，您对药物副作用的控制情况是否满意？
非常满意，副作用很小且得到很好处理
比较满意，副作用在可接受范围内
一般，副作用有时影响生活
不太满意，副作用明显且处理不及时
非常不满意，副作用严重影响生活且无有效处理
8. 在疼痛管理过程中，您主要从哪些渠道获得相关信息和支持？（可多选）
主治医生
护士
疼痛专科护士/医生
发放的纸质资料
医院内的宣传栏/视频
病友交流
其他
9. 您对医护人员在疼痛管理过程中表现出的同理心和人文关怀是否满意？
非常满意，感到被充分尊重和关心
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
10. 当您需要调整疼痛治疗方案时，流程是否便捷、高效？
非常便捷高效
比较便捷
一般，需要等待
不太便捷，流程复杂
非常不便捷，难以调整
11. 基于您本次的体验，您有多大可能向其他有类似疼痛问题的病友推荐我们科室的疼痛管理服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
12. 您认为目前疼痛管理服务在哪些方面有待改进？（可多选）
疼痛评估更及时、更频繁
治疗方案更多样化、个性化
医护人员沟通更充分、更耐心
药物副作用管理更到位
提供更多非药物治疗（如心理疏导、物理治疗）
出院后疼痛管理的延续性指导
其他
13. 与您预期的疼痛管理效果相比，实际效果如何？
远超预期
略好于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
14. 疼痛管理服务对您整体生活质量的改善程度如何？
有显著改善
有一定改善
改善不明显
没有改善
反而更差
15. 对于如何更好地管理您的疼痛，您还有哪些具体的建议或期望？（例如：希望增加哪些服务、改善哪些细节等）
17. 您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
18. 您本次接受疼痛管理的主要场所是？
住院部
门诊
日间病房
居家（通过远程或社区指导）