您本次就诊的医疗机构类型是？
三甲医院
二甲医院
社区卫生服务中心
专科医院（如精神卫生中心）
私立医疗机构
您本次就诊的主要科室是？
神经内科
精神心理科/睡眠医学科
中医科
全科/内科
其他
请对门诊导诊/分诊人员的服务态度进行评分。（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与医生面诊的沟通时长大约是？
5分钟以内
5-10分钟
10-15分钟
15-20分钟
20分钟以上
您如何评价接诊医生倾听您病情描述的耐心程度？（1-5分，1分为非常不耐心，5分为非常耐心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价医生解释病情、诊断及治疗方案的清晰程度？（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生为您安排了以下哪些检查或评估？（可多选）
多导睡眠监测（PSG）
量表评估（如失眠严重指数量表）
血液检查
心电图
未安排检查，仅通过问诊诊断
其他
您对检查/评估过程的便捷性和舒适度满意吗？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生为您制定的治疗方案主要侧重于？
药物治疗
认知行为疗法（CBT-I）等心理治疗
生活方式与睡眠卫生指导
中西医结合治疗
其他
您对医生开具的药物或治疗方案的针对性（是否适合您的具体情况）满意吗？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否充分告知了治疗方案（尤其是药物）的注意事项、可能副作用及预期效果？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药房或治疗室工作人员的服务态度与专业解答进行评分。（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总的来说，您有多大可能向有类似失眠困扰的亲友推荐这家医疗机构或这位医生？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本次诊疗过程中，哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生的专业水平
医生的沟通与关怀
检查/治疗的便捷性
医护人员的服务态度
环境的舒适与私密性
诊疗费用的合理性
其他
您认为本次诊疗过程中，最需要改进的方面是？（可多选）
预约挂号难/等待时间长
医患沟通时间不足
检查排队时间长/流程复杂
治疗方案解释不够清晰
药物副作用或疗效不佳
复诊安排不便
医疗费用较高
其他
经过本次治疗，您目前的失眠症状改善情况如何？
显著改善
有所改善
变化不大
反而加重
不确定/时间尚短
您对本次失眠症诊疗的总体满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善失眠症诊疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上