您接受本次治疗的机构类型是？
公立医院精神科
私立精神专科医院
个人心理诊所
社区卫生服务中心
其他
您接受治疗的时长大约是？
少于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
总体而言，您对为您提供治疗的医生/治疗师的信任程度如何？
您有多大可能向有类似困扰的亲友推荐这位医生/治疗师或这项认知行为治疗服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）
请对治疗师的专业知识水平进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对治疗师的沟通技巧与倾听能力进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗师是否清晰地解释了认知行为治疗的原理和过程？
完全没有解释
解释较少，不太清楚
解释了一般
解释得比较清晰
解释得非常清晰透彻
治疗师是否与您共同制定了清晰、可行的治疗目标？
完全没有
有提及但很模糊
制定了但可行性一般
制定了，比较清晰可行
制定了，非常清晰且贴合我的情况
在治疗过程中，您主要学习了哪些技能或方法？（可多选）
识别自动负性思维
认知重构/挑战不合理信念
行为激活
放松训练/正念
暴露疗法
问题解决技巧
其他
您认为所学的这些技能和方法在实际生活中的应用难度如何？
非常困难，几乎无法应用
比较困难
一般
比较容易
非常容易，能熟练应用
治疗师布置的“家庭作业”或练习任务，对您的帮助有多大？
完全没有帮助
帮助很小
有一定帮助
帮助比较大
帮助非常大
请对治疗环境的私密性与舒适度进行评分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗的时间安排（如预约、时长）是否方便、灵活？
非常不方便
不太方便
一般
比较方便
非常方便灵活
经过一段时间的治疗，您最初困扰您的问题改善程度如何？
完全没有改善
改善很小
有一定改善
改善比较明显
改善非常显著
您对自身情绪和行为的觉察与控制能力，是否有所提升？
完全没有提升
提升很小
有一定提升
提升比较明显
提升非常显著
与治疗前相比，您的社会功能（如工作、学习、人际交往）恢复或改善情况如何？
没有改善
改善很小
有一定改善
改善比较明显
改善非常显著
您认为本次治疗还有哪些可以改进的方面？（可多选）
治疗师的沟通方式
治疗内容的个性化程度
治疗频率与时长
治疗环境的硬件设施
收费与医保政策
治疗后的跟进与支持
其他
请留下您对本次认知行为治疗最满意的一点或最想感谢的话。
对于进一步提升认知行为治疗的服务质量，您还有什么宝贵的意见或建议？