您本次到访医院的身份是？
患者
患者家属/陪护人员
医院工作人员
探访者
其他
总体而言，您对本次使用的医院卫生间设施的完整性满意度如何？（0-10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意）
请对卫生间内洗手池/水龙头的完好与可用性进行评分（1-5星，1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间内坐便器/蹲便器的完好与清洁状况进行评分（1-5星，1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间冲水装置（如冲水阀、按钮）的正常工作情况进行评分（1-5星，1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间内干手设施（如纸巾、烘手机）的可用性与充足性进行评分（1-5星，1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间内照明设施的亮度与完好情况进行评分（1-5星，1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间内地面的防滑性与清洁状况进行评分（1-5星，1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您本次使用中，发现以下哪些设施存在损坏或无法使用的情况？（可多选）
门锁/门闩
水龙头/洗手池
坐便器/蹲便器
冲水装置
干手设备（纸巾盒/烘手机）
照明设备
无障碍扶手/呼叫铃
镜子
隔断门/板
垃圾桶
以上均无
当您发现设施损坏时，通常如何应对？
寻找其他完好的卫生间使用
尝试自行简单处理
向医院工作人员（如保洁、护士站）反映
不采取任何行动
其他
您认为医院卫生间设施的维修响应速度如何？
非常及时，发现问题很快解决
比较及时
一般，需要等待较长时间
非常缓慢，问题长期存在
未接触过/不清楚
您认为医院卫生间最需要增设或改进的设施有哪些？（可多选）
无障碍设施（扶手、宽敞空间）
紧急呼叫装置
母婴护理设施（如尿布台）
更多的挂钩/置物架
更充足的厕纸/洗手液
更好的通风/除味系统
明确的设施使用指引/标识
其他
您认为医院卫生间设施的清洁维护频率是否足够？
非常足够，始终保持清洁
比较足够
一般，时好时坏
不够，经常脏乱
非常不够，卫生状况堪忧
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）相比，您认为这家医院卫生间设施的整体水平如何？
卫生间设施的完好程度，在多大程度上影响了您对这家医院的总体印象？
影响非常大，是评价医院的重要标准
影响比较大
有一定影响
影响很小
完全没有影响
关于医院卫生间设施的完整性、维护或管理，您还有哪些具体的意见或建议？