请问您本次来医院的主要身份是？
患者
患者家属/陪护人员
医院访客
医院工作人员
其他
您是否有行动不便或需要使用无障碍设施的情况？
是，长期需要
是，临时需要
否，但可能陪同他人使用
否，完全不需要
您最近一次使用医院卫生间无障碍设施（如无障碍厕位、扶手、紧急呼叫按钮等）是在哪个区域？
门诊楼
急诊科
住院部病房楼层
住院部公共区域
医技检查区域（如影像科、检验科）
医院大厅/等候区
未使用过
请您对医院卫生间无障碍通道（如入口坡道、通道宽度）的便利性进行评分。（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院卫生间无障碍厕位的门宽是否足够轮椅方便进出？
非常足够
基本足够
一般
不太足够
完全不够
未注意/未使用
请您对无障碍厕位内部的空间大小（如轮椅回转空间）进行评分。（1分非常狭窄，5分非常宽敞）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到并使用过厕位内的安全扶手？
是，使用过且稳固好用
是，但发现松动或损坏
注意到但未使用
未注意到有扶手
该厕位无扶手
您是否发现并测试过无障碍厕位内的紧急呼叫按钮或拉绳？
是，功能正常
是，但发现损坏或无效
注意到但未测试
未注意到有呼叫装置
该厕位无呼叫装置
请您对无障碍设施（如洗手台、干手器、皂液器）的高度和可及性进行评分。（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前医院卫生间无障碍设施存在的主要问题有哪些？（可多选）
设施数量不足，经常被占用
设施维护不善，有损坏
标识不清，难以寻找
设计不合理，使用不便
卫生状况不佳
缺乏必要的辅助设备（如更衣台）
其他
您是否容易通过指示标识找到无障碍卫生间？
非常容易，标识清晰醒目
比较容易
一般，需要寻找
比较困难，标识不明显
非常困难，几乎找不到
您认为医院在保障无障碍卫生间不被非障碍人士占用方面做得如何？
非常好，几乎未被占用
比较好，偶尔被占用
一般，有时被占用
比较差，经常被占用
非常差，总是被占用
未注意
总体而言，您对本次所体验的医院卫生间无障碍设施的清洁卫生状况评分如何？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）相比，您认为这家医院的无障碍卫生间设施水平如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无可比经验
您认为医院还应在哪些方面加强无障碍卫生间的建设或服务？（可多选）
增加设施数量与分布
加强日常清洁与维护
改进标识系统
优化内部空间与设备设计
增设智能辅助设备（如自动门）
加强管理，防止占用
提供使用指引或帮助服务
其他
如果无障碍设施出现故障，您是否知道或容易找到报修途径？
知道且容易找到
知道但不容易找到
不知道但认为应该有明显提示
完全不知道
未考虑过此问题
从0到10分，您有多大意愿向其他有需要的人推荐使用这家医院的无障碍卫生间？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
对于改善医院卫生间无障碍设施，您还有哪些具体的意见或建议？（如设计、管理、服务等方面）