您在本医院的身份是？
患者
患者家属/陪护人员
医护人员
行政/后勤人员
访客
您通常使用电梯的时段是？
上午（8:00-12:00）
下午（12:00-18:00）
晚上（18:00以后）
不固定
请对您今天遇到的电梯等候时间进行评分（1分表示“非常漫长”，5分表示“非常迅速”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对电梯轿厢内的清洁卫生状况进行评分（1分表示“非常脏乱”，5分表示“非常整洁”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为电梯轿厢内哪些卫生问题比较突出？（可多选）
地面有污渍/垃圾
墙面/按钮有污迹
空气不流通/有异味
无明显问题
请对电梯的运行平稳度与安静程度进行评分（1分表示“非常颠簸/嘈杂”，5分表示“非常平稳/安静”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
电梯内的通风和照明情况如何？
通风良好，照明充足
通风一般，照明尚可
闷热/空气差，照明昏暗
未注意
当电梯满载或发生故障时，您是否看到或听到有效的提示信息？
有，且信息明确
有，但信息不清
没有提示
未遇到此情况
您在使用电梯时，遇到过哪些不文明或影响安全的行为？（可多选）
拥挤、抢上抢下
电动车/大型物品进入
长时间占用电梯
大声喧哗
未遇到
总体而言，您对本次医院电梯服务的满意度如何？（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您今天的体验，您有多大可能向他人推荐本院（或肯定本院的电梯服务）？（0-10分，10分表示“极有可能”）
您认为当前医院电梯服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加电梯数量或优化调度
缩短高峰等候时间
加强清洁与消毒
改善通风与照明
维修保养及时性
加强文明乘梯引导
对于改善医院电梯服务，您是否有其他具体的意见或建议？