您本次的身份是？
患者
患者家属/陪护
医院访客
医院员工（医生/护士/行政等）
其他
您今天主要使用了哪栋楼的电梯？
门诊楼
住院楼
医技楼（检查/化验等）
行政后勤楼
其他
您今天乘坐电梯的时段主要是？
上午 (8:00-12:00)
中午 (12:00-14:00)
下午 (14:00-18:00)
晚间 (18:00以后)
请对您所见电梯轿厢内部的整体清洁度进行评分（1分非常脏乱，5分非常洁净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为电梯轿厢内最不清洁的部分是？
地面
墙壁/镜面
扶手/按钮面板
天花板/通风口
都较为清洁
您在电梯内是否观察到以下不洁现象？
地面有污渍、水渍或垃圾
墙壁/镜面有污迹、手印
按钮面板有明显污渍
有异味（如消毒水、食物、体味等）
未观察到明显不洁现象
您是否注意到电梯内有明显的消毒痕迹或闻到消毒水气味？
是，气味/痕迹明显
是，但气味/痕迹很淡
否，完全没有
未注意
您认为电梯内的垃圾（如纸巾、包装袋）清理是否及时？
非常及时，几乎看不到垃圾
比较及时，偶尔能看到
不太及时，经常能看到
从未注意
您是否在电梯内看到过清洁人员或清洁工具（如拖把、水桶）？
与医院其他公共区域（如走廊、候诊区）相比，您认为电梯的清洁度如何？（1分差很多，5分好很多）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为电梯的清洁频率是否足够？
非常足够
基本足够
不太足够，应增加清洁次数
严重不足，急需改善
您认为影响电梯清洁度的主要因素是？
人流量过大
清洁人员配备不足
清洁频率不够
患者及家属卫生意识有待提高
清洁工具/消毒用品效果不佳
其他
清洁状况是否影响了您对医院整体卫生安全的信任度？
有很大负面影响
有一定负面影响
基本没有影响
清洁状况良好，增强了信任感
基于您今天的体验，您有多大可能向他人推荐本院？（0分绝无可能，10分极有可能）
您希望医院在电梯清洁方面优先改进哪些措施？
增加明显的高频次清洁标识
在高峰时段增加保洁人员巡查
升级消毒设备或使用更有效的清洁剂
加强文明乘梯、垃圾入箱的宣导
设置便捷的洗手液或消毒液取用点
其他
关于医院电梯的清洁卫生，您还有哪些具体的意见或建议？