您本次使用医院卫生间的身份是？
门诊/急诊患者
住院患者
患者家属/陪护人员
医院工作人员（医护/行政/后勤等）
其他访客
您是在医院的哪个区域使用的卫生间？
门诊/急诊区域
住院病房区域
公共大厅/走廊区域
行政办公区域
其他区域
请您对本次使用卫生间的整体清洁度进行评分（1分表示非常不清洁，5分表示非常清洁）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间的地面（如瓷砖、地板）清洁状况如何？
非常干净，无污渍水渍
比较干净，偶有污渍
一般，有明显污渍或灰尘
不干净，多处污渍
非常不干净
您认为卫生间的便器（马桶/蹲便器）清洁状况如何？
非常干净，无异味无污渍
比较干净，基本无异味
一般，有轻微异味或污渍
不干净，有明显污渍或异味
非常不干净，无法使用
您认为卫生间的洗手台、镜子及水龙头清洁状况如何？
非常干净，无水渍污渍
比较干净，偶有水渍
一般，有水渍或皂垢
不干净，多处污渍水渍
非常不干净
您认为卫生间的隔间门板、墙壁及门把手清洁状况如何？
非常干净，无污渍无涂鸦
比较干净，基本无污渍
一般，有轻微污渍或灰尘
不干净，有明显污渍或涂鸦
非常不干净
您认为卫生间的空气清新度及异味情况如何？
空气清新，完全无异味
基本无异味，可以接受
有轻微异味，但不影响使用
有明显异味，令人不适
异味非常严重，难以忍受
您认为卫生间的垃圾桶（如厕纸篓）清理是否及时？
非常及时，从未满溢
比较及时，偶尔满溢
一般，有时会满溢
不及时，经常满溢
非常不及时，总是满溢
您认为卫生间的洗手液、擦手纸/烘干机等消耗品补充是否及时充足？
非常充足，随时可用
比较充足，偶尔短缺
一般，有时会短缺
经常短缺，影响使用
总是短缺，几乎无法使用
在您使用过程中，发现卫生间存在以下哪些问题？（可多选）
地面湿滑
厕纸短缺
洗手液/肥皂短缺
擦手纸短缺或烘干机损坏
便器堵塞或冲水故障
照明或通风设施损坏
有蚊虫
其他设施损坏（如门锁、挂钩）
未发现明显问题
基于您的观察和体验，您对医院卫生间清洁维护的频率和及时性打几分？（1分表示非常不及时，5分表示非常及时）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）的卫生间相比，您认为这家医院卫生间的清洁水平如何？
您认为医院卫生间清洁状况是否会影响您对该医院的信任感和整体印象？
影响非常大
影响比较大
有一定影响
影响很小
完全没有影响
您认为提升医院卫生间清洁度，最需要加强哪些方面？（可多选）
增加清洁频次
提升清洁人员专业培训
完善清洁设备和用品
加强巡查与监督机制
增设温馨提示或投诉渠道
改善卫生间通风除臭系统
更新老化设施
关于医院卫生间的清洁、设施或管理，您是否有其他具体的意见或建议？
您本次就诊或到访的医院级别是？
三级医院
二级医院
一级医院/社区卫生服务中心
私立医院
不清楚
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上