您本次来社区卫生服务中心的主要目的是？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）复诊/开药
预防接种（成人/儿童）
健康体检/咨询
康复理疗
其他
您是通过哪种方式预约或了解到本次就诊信息的？
现场挂号
电话预约
社区卫生服务中心公众号/APP
家庭医生推荐
邻居/朋友介绍
未预约，直接前来
请您对本次就诊的总体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对挂号/收费处工作人员的服务态度与效率是否满意？
您候诊时，感觉就诊环境的整洁与舒适度如何？
非常整洁舒适
比较整洁舒适
一般
有些杂乱
非常杂乱不适
从挂号到医生接诊，您的实际等候时间大约是？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
接诊医生是否耐心、详细地询问了您的病情？
非常耐心详细
比较耐心
一般
不太耐心
非常不耐心
接诊医生对您的病情解释和健康教育是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
您认为本次诊疗中，医生开具的检查或用药方案是否合理？
如果需要，您对检验/放射科等医技人员的服务是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
本次未接触
如果需要，您对药房工作人员的发药与用药指导是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
本次未取药
您有多大可能性将本社区卫生服务中心推荐给您的亲友或邻居？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本中心在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
就诊便利性（离家近）
医护人员态度亲切
诊疗费用合理
药品配备齐全
检查设备便捷
健康宣教到位
家庭医生服务
其他
您认为本中心最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间（如夜间、周末）
缩短候诊时间
提升医生诊疗水平
增加药品品种
改善就诊环境
优化预约挂号系统
加强医患沟通
其他
与大型医院相比，您认为本中心在解决常见健康问题上的优势如何？
优势明显（更方便、更贴心）
有一定优势
差不多
略有不足
差距较大
您是否与中心签约了家庭医生服务？
是，已签约
否，但了解并考虑签约
否，不了解此项服务
您未来首诊或复诊时，优先选择本中心的可能性有多大？
对于提升本社区卫生服务中心的服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上