您本次就诊/咨询的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
村卫生室
诊所/门诊部
其他
您本次接触的主要医护人员角色是？
全科/家庭医生
护士
医技人员（如检验、影像）
药师
挂号/收费人员
其他行政/后勤人员
总体而言，您有多大可能性向亲友推荐这位医护人员/这家机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对本次接待您的医护人员的礼貌程度进行评分。（1分表示“非常不礼貌”，5分表示“非常有礼貌”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员倾听您陈述病情或需求时的耐心程度进行评分。（1分表示“非常不耐烦”，5分表示“非常有耐心”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员向您解释病情、治疗方案或注意事项时的清晰易懂程度进行评分。（1分表示“完全听不懂”，5分表示“非常清晰易懂”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医护人员是否主动询问了您的感受或需求？
总是主动询问
经常主动询问
偶尔询问
很少询问
从未询问
在您表达担忧或疑问时，医护人员的回应态度如何？
非常重视并积极解答
比较重视并给予解答
态度一般，简单回应
态度敷衍，不愿多谈
不予理睬
您认为该医护人员在服务态度方面，哪些表现最令您满意？（可多选）
面带微笑，语气亲切
认真倾听，不随意打断
解释专业，通俗易懂
尊重隐私，保护患者尊严
主动提供帮助，有同理心
其他
您认为在服务过程中，哪些环节的沟通可以改进？（可多选）
挂号/分诊时的指引
问诊时的交流
检查/治疗时的说明
用药/康复指导
费用解释
其他
您感觉医护人员在提供服务时，是否充分尊重了您的个人意愿和选择权？
与您过去在其他医疗机构的体验相比，本次的服务态度如何？
请对本次就医/咨询环境的秩序与安静程度进行评分，这间接影响服务体验。（1分表示“非常嘈杂混乱”，5分表示“非常安静有序”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次体验，您未来是否愿意继续选择该机构或该医护人员？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会考虑
不太愿意
非常不愿意
您对改善基础医疗医护人员的服务态度，还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您最近一年内使用基础医疗服务的频率大约是？
首次或很少（1-2次）
偶尔（3-5次）
经常（6次及以上）