您最近一次使用基础医疗转诊服务是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
超过1年
您是通过何种渠道了解并启动此次转诊服务的？
社区卫生服务中心/站医生建议
家庭医生建议
自行通过医院/平台申请
单位或学校安排
亲友推荐
其他
转诊服务的主要发起方是？
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
一级医院
其他基层医疗机构
从提出转诊需求到获得转诊安排，您等待了多久？
当天内
1-3个工作日
4-7个工作日
超过1周
不确定/记不清
请对转诊流程的便捷性（如申请手续、材料提交等）进行评分。（1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在转诊过程中，基层医疗机构是否向您清晰说明了转诊原因和目的？
是，非常清晰
是，但不够详细
否，几乎没有说明
不记得
在转诊过程中，基层医疗机构是否向接收医院提供了您的病历摘要等必要信息？
是，提供了完整信息
是，但信息不完整
我不确定是否提供
否，没有提供
请对转诊过程中，基层医疗机构医务人员（如医生、护士）的服务态度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否顺利在接收医院完成了预约或就诊？
是，非常顺利
是，但过程有些周折
否，遇到了困难（如预约失败、信息不符等）
尚未就诊
接收医院是否及时获得了您的转诊信息和初步诊断？
是，信息完整且及时
是，但信息有延迟或缺失
否，似乎没有收到
不清楚
请对接收医院医生对您转诊背景和病情的了解程度进行评分。（1分为完全不了解，5分为非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体上，您有多大可能向亲友推荐使用当前的基础医疗转诊服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前基础医疗转诊服务在哪些方面做得较好？（可多选）
转诊渠道通畅
医务人员态度好
信息传递及时
节省了就医时间
衔接了上下级医疗资源
费用合理/透明
其他
您认为当前基础医疗转诊服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短等待时间
加强信息共享与传递
提升基层医生转诊决策能力
优化预约挂号流程
明确转诊标准和指征
加强后续随访与反馈
降低个人费用负担
其他
与自行前往大医院就诊相比，您认为转诊服务为您节省了多少时间和精力？
节省了大量时间和精力
节省了一些时间和精力
差不多，没有明显节省
反而更耗时耗力
此次转诊服务对您最终的治疗效果或健康管理是否有积极帮助？
有非常大的积极帮助
有一些积极帮助
帮助不大
没有帮助
目前还无法判断
对于完善基础医疗转诊服务体系，您还有什么具体的意见或建议？
您所在的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上