您目前正在接受管理的慢性病主要类型是？
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
其他
您在目前这家基层医疗机构（如社区卫生服务中心/乡镇卫生院）接受慢性病管理服务已有多长时间？
总体而言，您对您目前接受的慢性病管理服务的整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对为您提供服务的全科医生/家庭医生的专业知识和诊疗水平的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对护士/健康管理师在健康教育、用药指导、生活方式干预等方面的服务满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对就诊/随访时的等候时间（如挂号、候诊、取药）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生与您沟通病情、解释治疗方案和注意事项的耐心与清晰程度的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些方式接受慢性病随访与管理？（可多选）
门诊面对面复诊
电话随访
家庭医生上门服务
线上问诊/互联网医院
健康讲座/患者教育活动
其他
在慢性病管理过程中，您认为哪些方面对您最有帮助？（可多选）
定期监测血压/血糖等指标
规范的药物治疗方案
个性化的饮食与运动指导
定期的并发症筛查
心理支持与情绪疏导
建立健康档案，病情有连续性
您对在基层医疗机构获取常用慢性病药物的便捷性（如药品种类、供应稳定性）是否满意？
您是否了解并使用过该机构提供的签约家庭医生服务？
已签约并经常使用
已签约但很少使用
了解但未签约
不了解
如果您已签约家庭医生，您对家庭医生团队的响应速度和服务可及性的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为基层医疗机构与上级医院之间的双向转诊渠道是否畅通？
非常畅通
比较畅通
一般
不太畅通
非常不畅通
未经历过转诊
您希望未来在慢性病管理服务中增加或加强哪些内容？（可多选）
更便捷的线上复诊与咨询
更多样化的健康教育形式（如视频、公众号）
更完善的社区康复服务
更紧密的医患互动与社群支持
更智能的健康监测设备与数据管理
中医药特色防治服务
综合考虑服务、费用、便利性等因素，您未来继续选择在该机构进行慢性病管理的意愿如何？
您有多大可能向身边患有类似慢性病的亲友推荐您目前接受的这项管理服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
对于改进本机构的慢性病管理服务，您还有哪些具体的意见或建议？