您本次就医/探访的医疗机构类型是？
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
其他
您本次是以何种身份使用无障碍设施？
行动不便的患者
使用轮椅/助行器的患者
老年患者
陪同人员/家属
其他
请为医疗机构外部环境的无障碍便利性（如：平缓坡道、盲道、无障碍停车位）打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医疗机构入口处的无障碍坡道设计是否合理？
非常合理，坡度平缓、宽度足够
基本合理，但仍有改进空间
不太合理，存在安全隐患
没有注意到或无此设施
请为医疗机构内部通道（如：走廊、过道）的无障碍通行便利性打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在医疗机构内部，您认为哪些无障碍标识/指引需要加强？（可多选）
无障碍卫生间标识
无障碍电梯标识
无障碍通道/坡道标识
低位服务台/窗口标识
紧急求助装置标识
其他
若使用过，请为无障碍卫生间的设施完备性与清洁状况打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医疗机构内的电梯是否满足无障碍需求（如：空间足够、按钮位置合适、有语音提示）？
完全满足
基本满足
部分不满足
完全不满足或无电梯
挂号、收费、取药等服务窗口是否设有低位服务台，方便轮椅使用者？
全部设有，且高度合适
部分设有
没有设置
未注意到
请为医疗机构内公共休息区（如：候诊区）的无障碍友好程度（如：预留轮椅位、座椅扶手）打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次就医过程中，您遇到过哪些无障碍设施使用障碍？（可多选）
设施被占用或堵塞
设施损坏未及时维修
标识不清难以寻找
设计不合理，使用不便
工作人员不熟悉或未能提供帮助
未遇到障碍
当您需要无障碍设施帮助时，医疗机构工作人员的态度和协助意愿如何？
非常主动、热情
询问后能提供帮助
态度一般，协助有限
态度冷漠，不予协助
未寻求帮助
整体而言，您有多大可能向其他有需要的人推荐这家医疗机构的无障碍环境？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为未来最应优先改进哪些方面的无障碍设施？（可多选）
出入口与通道
卫生间
电梯与楼梯
服务窗口与柜台
标识系统与指引
公共休息区
呼叫与求助系统
其他
对于改善医疗机构无障碍设施，您还有什么具体的意见或建议？