您本次使用该医疗机构卫生间的身份是？
患者
患者家属/陪同人员
医护人员
其他工作人员
访客
您此次到访的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
村卫生室
诊所
其他
您本次使用的是哪一类卫生间？
公共患者/家属卫生间
门诊区域卫生间
住院部卫生间
员工专用卫生间
无障碍/母婴卫生间
请对卫生间入口的指引标识清晰度进行评分（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您进入卫生间时，第一感觉是？
干净无异味
有轻微异味
有明显异味
有强烈刺激性气味
其他不适感
您认为卫生间内哪些区域的清洁度有待提高？（可多选）
地面
洗手台/水池
马桶/便池
隔间门/墙面
垃圾桶
镜面
通风口
以上均满意
卫生间的通风情况如何？
空气流通，无异味滞留
有通风但效果一般
感觉闷热、空气不流通
没有明显通风设施
未注意
卫生间的照明是否充足？
非常明亮，无阴影
亮度适中
有些昏暗
非常昏暗，影响使用
未注意
洗手设施的运行状况如何？
水龙头出水正常，有冷热水
水龙头出水正常，只有冷水
部分水龙头损坏或出水不畅
没有洗手液或肥皂
没有擦手纸或烘干机
卫生纸、擦手纸等消耗品的供应情况如何？
供应充足，随时可取
偶尔会短缺
经常短缺或没有
未使用/未注意
您认为卫生间内哪些安全设施或设计很重要？（可多选）
防滑地砖/地垫
无障碍扶手
紧急呼叫按钮/拉绳
充足的照明
门锁完好
儿童安全设施
其他
无障碍/母婴设施（如有）是否完备且可用？
设施完备，干净可用
有设施但维护不佳
有设施但无法使用
未设置相关设施
未使用/未注意
您是否观察到卫生间内有明显的损坏（如门锁、冲水阀、隔板等）？
没有，设施完好
有1-2处轻微损坏
有多处明显损坏
损坏严重，影响使用
您认为卫生间的私密性如何？
隔间封闭性好，很有安全感
隔间基本封闭，可以接受
隔间有缝隙，私密性一般
隔间设计不合理，私密性差
总体而言，您有多大可能向他人推荐使用此医疗机构的卫生间？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
请对卫生间环境的整体满意度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您去过的其他类似医疗机构相比，此处的卫生间环境处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有可比经验
您认为改善卫生间环境，最应优先投入的方面是？（可多选）
增加清洁频次与深度
改善通风与除臭系统
维修或更新老旧设施
增加消耗品（如厕纸、洗手液）的供应
加强无障碍与便民设施
提升照明亮度
优化布局与空间利用
其他
关于该医疗机构的卫生间环境，您还有什么具体的意见或建议吗？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上